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1、 解读指南：解读指南：评价阿司匹林在冠心病防治中的地位在冠心病防治中的地位阜外医院阜外医院 陈纪林教授陈纪林教授大约公元前400年，Hippocrates 建议，在妇女分娩时可用柳树叶 汁（富含水杨苷）来止痛阿司匹林的诞生（1）Peter C Elwood et al. Clinical Medicine 2001;1:132-371897年，德国拜耳实验室的Felix Hoffman为了解除父亲的严重关节炎和 对水杨酸的不耐受，合成了一种稳定 的水杨酸剂型，命名为A-spirin即阿 司匹林，并于1899年申请了专利，该 产品投放市场后获得巨大成功。拜耳 开创了现代制药企业的先河。阿司匹林的
2、诞生（2）Peter C Elwood et al. Clinical Medicine 2001;1:132-37阿司匹林作用机理的发现1982年诺贝尔 医学奖获得者英国药理学家 John R. Vane阿司匹林的新纪元1974年，一项随机对照 研究报告阿司匹林可以预防血 管事件,发表于英国医学杂志 （BMJ)。这是第一份有关阿 司匹林在心血管疾病应用的科 学文献；1983年开始出现文献报道, 阿司匹林可降低心血管事件的 发生。Elwood PC, et al. A randomised ,controlled trial of acetyl salicylic acid in the se
3、condary prevention of mortality from myocardial infarction. BMJ 1974;I436-40阿司匹林的新纪元1985年，美国卫生与民 众服务部部长玛格丽特.赫克 勒,手持一瓶拜阿司匹灵宣布 :每天服用一片阿司匹灵,有 助于预防第二次心梗发作。阿司匹林在心血管疾病的作用机制动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/ 裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风 /TIA 严重的 下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛 间歇性跛行不稳定性 心绞痛ACS*ACS, 急性冠脉综合征; TIA,
4、一过性脑缺血发作心脑血管的主要临床事件是与动脉硬化及血栓有关Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.Transient ischemic attackAngina: Stable UnstableIschemic strokeMyocardial infarctionPeripheral arterial disease: Intermittent claudication Rest Pain Gangrene Necrosis血小板在动脉血栓性疾病的作用Adapted from: Kuwahara M et
5、al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 32934.Platelet Aggregation板球性血小板 坚固，但可逆展开的血小板 不可逆转园饼状在稳定状态下血小板在电镜扫描下 活跃及集聚状态下的血小板 Flowing disc-shaped plateletRolling ball-shaped plateletHemisphere-shaped plateletSpreading platelet流动、平滑 盘状血小板旋转、球状 血小板黏附血小板的黏附、激活及聚集1. Ferguson JJ. The Physiology of Normal
6、 Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000: pp.1535.血管损伤 vWF Thrombin Collagen Fibronectin剪切作用vWF ADP-receptor 血栓激活聚集 Membrane changes Granule secretion GPIIb/IIIa expression Multiple agonists Feedback l
7、oops GPIIb/IIIa-mediated Fibrinogen vWF阿司匹林的作用机制生理性刺激 炎症性刺激COX-1酶活化COX-2酶活化血小板 TXA2蛋白酶释放血管内皮 PGI2各种PG合成炎性介质肾脏 PGE2血小板活化聚集炎症反应阿司匹林Vane, J. R; Nature 367, 215-216 (1994)3g /天以COX-2酶活化为主血小板在心血管疾病发生 中起重要作用Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 135574Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 2319.动脉粥样硬化血栓形成是心血管
8、疾病（心梗，心肌缺 血和血管性）死亡共同的病理基础过程在动脉粥样斑块引发血栓形成导致的急性血栓性心脑血管事件的发病机制中，血小板起了中心作用，这种作用已得到充分的证实阿司匹林应用适应证（1）肯定有效 急性心肌梗塞 心肌梗塞后的二级预防 心绞痛 冠状动脉血运重建手术 (PTCA,冠状动脉旁路手术，冠状动脉内支架术) TIA及中风后的二级预防 中风后的即刻治疗 透析患者的动静脉瘘阿司匹林应用适应证（2 ）阿司匹林应用适应证（3）可能有益 冠心病的一级预防：高血压， 糖尿病，高脂血症 房颤 外周动脉阻塞性疾病 深静脉血栓形成 机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞阿司匹林预防血管事件的试验结果(145项随机对
9、照试验，10万例患者，其中约有1.1万例心脏病和卒中)不同临床分组 血管事件减少既往有心梗病史的患者11项试验25急性心梗患者9项试验29既往有卒中或TIA18项试验22有其他高危因素患者104项试验32Peter C Elwood et al. Clinical Medicine 2001;1:132-37阿司匹林预防血管事件的试验结果(145项随机对照试验，10万例患者，其中约有1.1万例心脏病和卒中)不同结果中 血管事件减少非致死性心梗的减少122项 试验34非致死性卒中的减少124项 试验25所有血管性死亡的减少144项 试验17所有原因死亡的减少144项 试验16Peter C El
10、wood et al. Clinical Medicine 2001;1:132-37大量临床研究确立了阿司匹林在国内外 冠心病相关指南中的基石地位大量临床研究确立了阿司匹林在国 内外冠心病相关指南中的基石地位 ACC/AHA 2002 稳定性心绞痛干预指南 AHA 关于心血管疾病，中风的一级预防指南 2003 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 中国不稳定性心绞痛诊断和治疗建议 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patient
11、s With Acute Myocardial Infarction （1999 Update） 中国急性心肌梗死诊断和治疗指南 2001 ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention (Revision of the 1993 PTCA Guidelines) 中国经皮冠状动脉介入治疗指南阿司匹林 在冠心病指南中的地位及对相关问题的阐述 ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable AnginaCircula
12、tion. 2003 Jan 7;107(1):149-582002年ACC/AHA 慢性稳定性心绞痛治疗指南阿司匹林(75- 325 mg /d)应该 常规应用于所有没有禁忌症的急性和 慢性缺血性心脏病的患者， 无论其有无明显症状Circulation. 2003 Jan 7;107(1):149-58在选择心绞痛的治疗药物时应首先考虑改善预后 一级预防和二级预防试验均表明，阿司匹林和降脂治 疗可降低死亡和非致死性心梗的危险性 在一些小型随机性试验中，有直接的证据证实并强烈 推荐阿司匹林可减少慢性稳定性心绞痛患者的心脏事 件对于慢性稳定性心绞痛的药物治疗选择Circulation. 2003
13、 Jan 7;107(1):149-58初始治疗应包括以下要素: A = 阿司匹林 and Antianginal therapy（服用阿司匹林和抗心绞痛药） B = Beta-blocker and Blood pressure （-受体阻滞剂和控制血压） C = 戒烟、降低胆固醇（Cigarette smoking and Cholesterol） D = Diet and Diabetes（控制饮食和治疗糖尿病） E = Education and Exercise（接受教育、进行体育运动）初始治疗Circulation. 2003 Jan 7;107(1):149-58小 结 阿司匹林
14、可使稳定性心绞痛患者发生心血管事件的危险性降 低33 阿司匹林可降低不稳定性心绞痛患者长期和短期致死和非致 死性心梗的危险性；还被推荐用于既往有心梗病史而目前无 症状的患者 特别强调应向患者推荐并处方阿司匹林，因为它作用明显， 费用低，副作用最少 阿司匹林(75 to 325 mg /d)应该常规应用于所有无禁忌症 的急性和慢性缺血性心脏病的患者，无论其有无明显症状 稳定性冠心病的初始治疗首先要用阿司匹林 AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 UpdateCirculat
15、ion. 2002;106:388 2002 年AHA心血管疾病和卒中一级预防指南 阿司匹林指南推荐，应用美国特别预防服务 工作组的评估表，即在10年内发生冠心病和 卒中的危险10 （而不是6%)的高危患者 中应用阿司匹林 这将有益于阿司匹林降低冠心病风险，而同 时不引起更多消化道出血和出血性卒中，使 这二者的平衡向积极的方向发展Circulation. 2002;106:388 阿司匹林指南推荐 在高冠心病危险的患者中（尤其是10年冠心病 风险10的患者）应用小剂量阿司匹林 应用 75-160 mg/d 阿司匹林的疗效可与大剂量 相似，因此，对于冠心病高危患者（尤其是10 年冠心病风险10的
16、患者）应使用小剂量阿 司匹林Circulation. 2002;106:388 小结（1） 危险干预目标：在冠心病高危患者中（尤其是10年 冠心病风险10的患者）应用小剂量阿司匹林 应用 75-160 mg/d 阿司匹林的疗效可与大剂量相似 大多数冠心病高危患者服用阿司匹林后降低冠心病 危险性的益处均超过出血的危险性小结（2） 在所有具有明确的临床心血管疾病的患 者中，应使用阿司匹林或其他抗血小板 药物 在无症状性心血管疾病高危患者中，小 剂量阿司匹林可降低糖尿病、控制良好 的高血压患者和具有多种心血管病危险 因素的男性的心血管事件中国不稳定性心绞痛诊断和治疗建议中华心血管病杂志 年月第卷第期 不稳定性心绞痛急性期阿司匹林使用剂
