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1、儿科门诊教学在综合医院儿科实习教学中的作用初探张晓蕊 刘捷 刘瑶 左英熹 曾超美* 摘要：目的：摘要：目的：探讨儿科门诊教学在综合医院儿科实习教学中的作用。方法：方法：总结病房+门 诊实习组学生临床病例分析能力各项成绩并与单纯病房实习组进行比较。结果：结果：病房+门 诊实习组的学生在临床病例特点提炼总结能力、逻辑思维及表达能力等方面较单纯病房实 习组明显提高。结论：结论：门诊教学在综合医院儿科实习教学中起重要作用，可提高学生临床 思维、病例特点总结等能力。 关键词：关键词：儿科；门诊；教学；临床实习Preliminary Discussion on Effects of Pediatric T
2、eaching in Outpatient Department for Interns in General Hospital ZHANG Xiao-rui，LIU Jie，LIU Yao，ZUO Ying-xi，ZENG Chao-mei (Department of Pediatrics, Peking University Peoples Hospital, Beijing, China, 100044)【Abstract】 Objective To investigate the role of pediatric teaching in outpatient clinic for
3、interns in general hospital. Methods A survey was carried out by comparing the two groups with the scores of case analysis which were divided by practice both in ward and outpatient department and only in ward. Results The ability of summarizing the clinical features, logical thinking and expression
4、 of interns in both ward and outpatient department is better than only in ward. Conclusion Pediatric teaching in outpatient department is applicable in pediatric clinical practice.【key words】pediatric; outpatient department; teaching; clinical practice临床实习是连接医学理论与实践的纽带，是培养合格临床医生的关键环节。目前大部 分医学生仍在综合医院
5、进行实习，而综合医院的儿科出于自身发展等原因多采用发展特色 专业的模式，导致各专业发展不平衡、病房病种相对单一的弊病存在，因此单纯理论授课 及病房实习模式无法满足综合医院儿科临床实习要求。目前国内有少量报道证实，合理应 用门诊教学可以很好的提高学生的临床、技能、思维等能力1，但尚无门诊教学在综合医 院儿科临床实习中的作用报道。我们将门诊+病房的实习模式应用于儿科临床实习阶段教 学，力求使学生可以见到多种病人，增强学生快速临床思维及操作能力，取得了良好的效 果。一、研究对象和方法 （一） 研究对象： 北京大学医学部临床专业 2003 级八年制-4 班 56 人为对照组，2004 级八年制-4 班
6、 55 人为实验组，两组学生在年龄、性别、理论课成绩等方面比较，差异无显著性（P0.05） （二） 研究方法： 2003 级学生在儿科实习阶段于儿科病房轮转 6 周，2004 级学生在儿科病房轮转 5 周， 门诊实习 1 周。 在门诊实习的学生分别轮转普通门诊、专家门诊及生长发育门诊，并安排专人带教。 进入门诊实习前首先向学生介绍门诊诊疗流程、门诊常用药物等内容。普通门诊轮转 4 天， 主要接诊各种儿科常见多发病。学生首先观摩教师诊治患儿过程，期间可带领学生进行阳 性体征的查体。待对诊疗过程熟悉后，安排学生对大纲要求的儿科常见多发病进行独立接 诊，教师从旁指导沟通技巧并掌控疾病的诊治过程，学生
7、自行与家属或患儿沟通，并在教师的协同或带领下进行查体等操作，如教师发现在诊治过程中存在处理不当的地方及时纠 正，待学生问诊、查体完毕后完成门诊病例，带教老师确认诊治无误后签字盖章认可。诊 治完成后教师针对典型病例、体征做一简短总结，并指出学生在接诊过程中的沟通技巧及 处理中合理和不当的地方。 专家门诊轮转半天，主要接诊各种疑难病人。学生全程观摩专家诊治过程，并由带教 教师从旁指导疑难病例的临床诊治思路，遇特殊体征者在家属认可下安排示教或学生查体。生长发育门诊轮转半天，主要接诊 42 天至 1 岁健康查体的婴儿。带教老师安排学生 进行婴儿的生长发育指标测量，包括身长、体重、头围、前后囟等，并对常
8、见的婴儿异常 体征做一示教，如营养不良、佝偻病等。 待实习结束后，对所有学生进行临床病例分析能力考试，对各项平均成绩进行比较。 （三） 统计学方法 统计数据以均数标准差(xs)表示，组间比较采用 t 检验，采用 SPSS 18.0 软件，以 P0.05 为具统计学意义。二、结果 在成绩比较中发现，在临床思维考核中，虽然总成绩两组之间无明显差异，但试验组 学生在病例特点的总结提炼、逻辑思维和表达能力等方面成绩较对照组学生高，差别具统 计学意义（表 1） 。 表 1 实验组（2004 级）与对照组（2003 级）学生实习成绩比较对照组试验组T 值P 值病例特点的总结提炼（5 分）4.10.64.3
9、20.55-2.0190.046诊断及鉴别诊断（10 分）7.960.858.220.94-1.4990.137诊疗计划（10 分）8.031.188.471.20-1.9740.51理论知识（2.5 分）1.960.31.950.450.1340.894逻辑思维及表达能力（2.5 分）1.920.282.070.49-2.0360.044总成绩24.311.4225.042.65-1.8010.075三、讨论 儿科学是一门涉及多学科的临床实践学科，其内容涉及到新生儿及成人内科学各个系 统疾病，怎样让学生在实习阶段最大限度的理论联系实际，掌握相关知识，是儿科教学中 一直探讨的问题。 近年来，医
10、疗环境逐渐发生了转变，儿科患者又是较为特殊的人群，许多患儿家属在 孩子患病过程中很难接受以教学为目的的示教或医学生的问诊、查体等。同时由于综合医 院儿科往往专业化较强，使得学生在儿科实习中无法真正理论联系实际，实习效果大大折 扣。在这种医学教育的大背景下，近年来国内逐渐兴起了标准化病人教学2、模拟病例教 学3、PBL 教学4等教学方法，取得了良好的教学效果。但这些方法均以模拟教学为主， 学生接触的并非实际病人或病例，其与临床实际情况尚有不同程度的差别，相对而言，门 诊教学方法简便易行、病人大量且真实，通过我们的试验，其在临床实习中的优势凸显而 出。 首先门诊病人流动性相对较大，病源丰富，基本上
11、各种儿科常见多发病均可在门诊见 到，学生在门诊不但可以见到多种典型病例及体征，如肺炎患儿的肺部罗音、腹泻患儿的脱水体征，亦可见到一些病房中少见的病例，例如小儿出疹性疾病。由于出疹性疾病大多 数属于传染病，综合医院病房多难以见到。以往的教学中学生仅在教师的授课幻灯中可以 见到一些皮疹图片，往往印象不深。然而在门诊学生可直接见到水痘、幼儿急疹等患儿， 直观的观察皮疹特点、了解发热与皮疹的关系等，有了这些感性认识，掌握理论知识即相 对容易并牢固。 其次由于门诊经常有急症病人需要紧急处理，这就往往要求门诊医生根据短时间的问 诊及查体很快做出正确的判断，因此学生必须具备良好的临床思维能力、清晰的思路以及
12、 较强的分析总结、抓重点的能力。在门诊实习过程中，学生在教师有意识的指导下，根据 实际病例锻炼临床思维能力，可较快的使其病例总结提炼等能力得以提高。在本组学生中， 实验组学生在逻辑思维、病例特点的提炼总结等方面较对照组学生有明显的提高，说明门 诊教学在培养学生基本素质方面具有良好作用。 另外在儿科病房，病人家属往往不愿意与实习医师进行沟通交流，而更愿意与上级医 师进行沟通或者直接要求上级医师进行病情交代等工作。而在门诊实习阶段，学生在教师 的带领协助下亲自与病人或家属进行交流并诊治，很好的锻炼了学生的医患沟通以及表达 能力，而这是一名医生做好临床诊疗工作的基础。通过我们的实践，也证实了门诊实习
13、在 锻炼学生沟通、表达能力方面的积极作用。 最后在门诊实习中，学生可以得到更多的动手操作机会。例如在生长发育门诊，每一 名学生都可以独立进行不同年龄阶段小儿的生长发育指标的测量，如前囟、头围等，面对 可爱的小婴儿，学生往往充满了新奇感，积极性极高，经过实践操作后，也很好的掌握了 查体方法，达到了良好的教学目的。 当然儿科门诊实习也有其不足的地方，例如儿科疾病多具有季节性，这就使得实习同 学可能见到某些当季疾病较多，其他季节疾病则较少，针对这些问题我们适当的利用标准 化病人或模拟病例教学作为门诊教学的补充，取得了良好效果。总的来说，对于在综合医 院进行儿科临床实习的医学生，门诊实习可以起到良好的
14、教学作用，它不但可以带动学生 学习的积极性，亦可以锻炼学生的临床思维、实践操作以及沟通、表达等能力，是值得采 用的一种实习教学方法。参考文献 1黎阳，郭海霞，陈伟雄等. 做好见习学生儿科门诊带教的教学实践探讨J. 热带医学杂 志，2006，6（1）：103-104. 2 刘引，吴良霞. 标准化病人在儿科教学中的应用J. 医学教育探索，2009,8（7）：763- 764. 3 刘艳明，农光民，韦文英. 模拟病案教学法在儿科临床见习教学中的作用J. 广西医科 大学学报，2007,9（24）：134-135. 4 解玉，杨子珍，柴柏春. PBL 在儿科临床实习教学中的应用J. 中国高等医学教育, 2008,12：18-19.第一作者简介：张晓蕊，女，回族，主治医师，博士，研究方向：儿科学新生儿学 *通讯作者联系电话：手机：13488787798座机：88324186 Email： 地址：北京市西城区西直门南大街 11 号北京大学人民医院儿科病房邮编：100044
