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1、贫血、MDS（二）全国血液细胞形态学学习班读片会1内容：大细胞性贫血巨幼细胞性贫血（MA）骨髓增生异常综合征（MDS ）23病例1 病历资料 患者男性，75岁。因全身乏力、食 欲减退3月余，加重20天，伴面色发黄1周 而就诊。查体中度贫血貌，睑结膜苍白， 全身皮肤巩膜轻度黄染。 4 化验检查血常规 WBC 6.4109/L、HGB 68g/L、PLT 173109/L、NEU 86.5%、MCV 114fl，Ret 2.39% ；尿常规：尿胆原8mg/dl、余正常，尿含铁血 黄素试验阴性；ESR 16mm/h；血生化TBIL 72.4umol/L、DBIL 6.2umol/L、 LDH 166
2、5U/L血清铁蛋白9.4ng/ml；凝血三项：D-Dimer 2.66ug/ml、余正常；糖水试验（-）、酸溶血（-）、Coombs（- ）。56789诊断？10病例2 病历资料 11121314病例31516病例4 17病例5 18病例6 19讨论20附：骨髓增生异常综合征的形态学 进展及鉴别诊断21FAB分型标准 难治性贫血（RA）， 难治性贫血伴环形铁粒幼红细胞增多型（ RARS）， 难治性贫血伴原始细胞过多型（RAEB）， 难治性贫血伴原始细胞过多转化型（RAEB T）， 慢性粒单核细胞性白血病（CMML）。22WHO分型标准难治性贫血，仅有红系病态造血（RA）伴环形铁粒幼红细胞增多（
3、RARS）难治性血细胞减少症，有多个细胞系病态造血（RCMD）伴环形铁粒幼红细胞增多（RCMDS）难治性贫血伴原始细胞过多型（RAEB1 RAEB2）5q综合征无法归类的(MDS-U)23MDSMDS诊断及分型历史诊断及分型历史诊断及分型的依据诊断及分型的依据形态学形态学染色体染色体免疫学免疫学分子生物学分子生物学血细胞减少血细胞减少输血输血FABFAB标准标准 (1982)(1982)+ +WHOWHO标准标准 (2001)(2001)+ + +维也纳标准维也纳标准 (2007)(2007)+ + + + +IPSSIPSS系统系统 (1997)(1997)+ + + +WPSSWPSS系统
4、系统 (2005)(2005)+ + + + +24WHO分型标准（形态学）分型 血 象 骨髓象RA 贫血 仅有红系 发育不良原始细胞无或少见 原始细胞15% 原始细胞 10%原始细胞无或少见 原始细胞15%B2 原始细胞：骨髓涂片中达5-19%B3 典型染色体异常:5q-、20q-、-7、+8、others（常规核型分析或FISH）三、C 辅助标准 （高度疑似MDS）（A1+A2）-B1/B2/B3 +C1/C2/C3（用于符合必要标标准，但未达到确定标标准 ，但临临床呈典型MDS表现现者，如输输血依赖赖的大细细胞贫贫血）。 随访过访过程中，如无血细细胞发发育异常或原始细细胞增高，MDS诊诊
5、断不成立1 流式细胞术显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系或/和髓系存在单克隆 细胞群2 单克隆细胞群存在明确的分子学标志：HUMARA分析，基因芯片谱型或 点突变（如RAS突变）3 骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落（集簇）形成显著和持久减少32How to Deal with UncertaintyHow to Deal with Uncertainty 1 定义 持续（6个月）一系或多系血细胞减少： Hb110g/L，中性粒细胞1.5109/L， PLT100109/L 排除MDS（见2，3部分） 排除其他已知的导致血细胞减少的原因（见2，3部 分）。 2 建立ICUS诊断的初步检查详细询
6、问病史（毒物、药物及致突变剂 等）全面临床检查，包括脾X线及超声检查 ）白细胞分类及生化全套骨髓病理学和免疫组化检查33 骨髓涂片（包括铁染色） 流式细胞术检测 染色体FISH检测 分子生物学分析（条件许可者进行）， 如中性粒细胞减少者行T细胞受体重排测定 排除病毒感染（HCV,HIV,CMV,EBV） 3 推荐随诊项目 每1-6个月进行血细胞计数和白细胞分 类、生化检查 随访中疑似者MDS表现显著时，再进行 骨髓检查 注：包括 5p31,CEP7,7q31,CEP8,20q,CEPY,p5334维也纳标准维也纳标准 严谨、动态、开放，对未达到确诊MDS的疑似病例和 ICUS，不必勉强诊断，随
7、访后再测评。 诊断指标分为必要条件、确定条件、辅助条件，将MDS 诊断分为了确定MDS和疑似MDS。 发育异常(形态学病态造血) 是诊断MDS基础，为确诊标 准之一。但已不是诊断MDS的前提条件。 诊断MDS病理活检是必须的，是对骨髓涂片检查不足之 处必备的弥补。35形态学特征 血象 大、小、正细胞性贫血，可见异常红 细胞 白细胞多减少，可见幼稚粒细胞、异 常粒细胞、单核细胞增多。 血小板多减少，可见异常血小板 骨髓 病态造血：数量和形态异常；ALIP； 纤维化 无效造血：功能异常（组化：NALP、 PAS、铁）36注意问题（一） 原始细胞和发育异常的形态学表现是诊断MDS的核心问题，原始细胞
8、的定义及原始细胞的标准必须明确： 原始细胞标准：原始细胞I型+原始细胞II型/原始单核+幼稚单核 原始细胞的定义37原粒I型 ： 核圆形 平坦，染 色质疏松 核仁明显 胞浆中无 颗粒.38原粒II型： 在I型基础 上胞浆有 少数细小 颗粒，但 无Golgi区39早幼粒细胞： 核有偏位， Golgi区发育 ， （核附近有 淡染区）， 染色质聚集， 颗粒增多40注意问题（二） 发育异常的形态学改变是诊断MDS的首要 证据 ;但有发育异常的形态学改变的不都 是MDS. MDS的WHO分型对确定某系是否发育异常规 定了最低形态学定量标准 41红系：计数100个有核红细胞,巨幼样变、 核出芽、多核细胞和
9、核碎裂细胞0.10; 粒系:计数100个中性粒细胞,胞浆内无颗粒或 少颗粒、假Pelger-Het异常和高分叶核细胞 0.10； 巨核系：计数至少25个巨核细胞，0.10的 细胞为小巨核细胞,同时结合巨核细胞细胞化学染 色检查结果。 42注意问题（三）鉴别诊断:1. MDS与巨幼贫2. Hypo-MDS与CAA仍是两个棘手问题.43（一）红系病态造血 骨 髓 ： 幼红细胞巨幼样变，多核，核碎裂，核形异 常（核出芽，花瓣核等），胞浆着色不匀，有 不规则缺染区，嗜碱点彩，巨大幼红细胞，巨 大红细胞，异常核分裂相。 血 液 ： 大（椭圆）红细胞增多，可见有核红细胞44巨幼样变胞体大 胞浆丰富 胞浆着
10、色不匀 有不规则缺染 区 染色质不疏松45核间桥（细胞内）4647核间桥（细胞外）4849核出芽50不对称双核51三核幼红52四核幼红53多核幼红、点彩54不对称核分裂象55核碎裂56花瓣核57幼红细胞多伪足58核畸形59巨大成熟红细胞60巨大红细胞（椭圆形）61巨大成熟红细胞62（二）粒系病态造血 骨髓： 核异常：P-H畸形，核 分叶过多，核叶形状异常 颗粒：较早期细胞嗜天 青颗粒减少、缺失或异常 粗大，较晚期细胞特异性 颗粒减少或缺失，胞浆嗜 碱着色不匀，成熟中性粒 细胞颗粒缺失，胞浆持续 嗜碱血液：中性粒细胞形 态改变同骨髓 中所见。63假性Pelger-Huet畸形64假性Pelger
11、-Huet畸形65假性Pelger-Huet畸形66粒细胞核浆发育不平衡67核染色质异常凝固,低分叶68中性粒细胞不分叶69中性粒细胞过分叶核70中性粒细胞过分叶核71颗粒异常增多7273核浆发育不平衡74胞浆嗜碱着色不匀（周边深染而核周淡染）75胞浆嗜碱着色不匀76其它异常核型不规则，核出芽巨杆状（不同于胖杆）77双核粒细胞 三核粒细胞78嗜酸粒细胞异常79嗜酸粒细胞异常80（三）巨核系病态造血 骨髓： 小巨核细胞（单 圆核）； 多个小核大巨核 细胞， （多圆核 ）； 淋巴细胞样巨核 细胞，颗粒异常， 巨大血小板。 血液： 巨大血小板，偶可 见小巨核细胞。81淋巴样小巨核胞体10um 胞质量
12、很少 嗜碱性 云雾状 有毛状突起 胞核类圆形82单圆核小巨核83单圆核小巨核84单圆核小巨核85双圆核小巨核86多圆核巨核87巨大血小板（MDS）88巨幼贫巨核细胞多分叶核89鉴别诊断(一) MDS与巨幼贫 相同点： MDS 1.多见于老年人 2.大细胞性贫血. 3.骨髓：红系增生 ，幼红细胞体积大， 巨幼样变。巨幼贫巨幼细胞 90 异同点：MDS1.叶酸、 VB12水 平正常或明显增 高。2.充分的叶酸、 VB12 ，VB12治 疗无效巨幼贫1.测定叶酸 、 VB12水平减低2.叶酸、VB12 治疗有效91MDS 3.骨髓： 颗粒，核形的变 化 染色质不疏松巨幼贫 3.骨髓： 粒系:巨型变，
13、以 晚幼粒及杆状核为 主 颗粒，核形无变 化染色质疏松92粒细胞异同巨杆（MDS ）胖杆(Meg A)93多分叶核改变多分叶核伴颗粒减少巨幼贫多分叶核 94MDS与巨幼贫鉴别（二）MDS 红系：巨幼样变（以 晚幼红阶段为主，其它 核形）1 胞体大，胞浆丰富 ，核浆比小 2 胞浆着色不匀，有 不规则缺染区 3 核浆发育基本同步 ，染色质不疏松 4 巨大红细胞不规则巨幼贫 红系：巨幼细胞 早、中、晚巨幼细 胞。胞体大 胞浆丰富 核发育落后于浆， 染色质疏松 大红细胞较规则95MDS巨核系： 小巨核细胞，淋巴 样小 巨核细胞 Meg A 巨核系:巨核细胞多 分叶现象96MDS的巨幼样变97MDS的巨
14、幼样变98MDS的早巨幼红细胞99巨幼贫早幼红细胞100三核巨核细胞101.血小板减少 不及慢性再障严重.网织红细胞 可减少，可轻度增高.外周血涂片 分类有时可见幼稚粒 细胞、有核红.成熟红细胞 形态异形性，可见大 红细胞 .全血细胞 减少.网织红细 胞减少.成熟红细 胞为正细胞贫血， 难见有核红.外周血涂 片分类以成熟淋巴 为主 Hypo-MDS 102Hypo-MDS 骨髓：病态造血显著， 中幼粒以上阶段幼稚 细胞多见，早期阶段 幼红易见。核型：可有核型异 常 转归 ：白血病或 死于出血感染 无或治疗恢 复期可有病态造血， 程度轻，幼稚粒、红 细胞少见正常核型治愈，或迁延不 愈，死亡率低
15、103MDS的诊断小结 1.不明原因的顽固性外周血细胞减少，常常是全血细胞减少 。 2.骨髓髓系造血细胞增多或正常，有明确的发育异常形态学改变 3.充分的常用抗贫血药物（维生素B12、叶酸、维生素B6）治疗无效 104 4.既往无接受抗癌化疗和或放射治疗的历史； 5.如有基础疾病或并发疾病存在，必须鉴别清楚血象和骨髓象的MDS样异常是这些疾病的表现之一，还是与之无关的独立疾病。 105 6.求助于形态学以外的其他实验室证据 ：包括 MDS常见的染色体异常 骨髓细胞体外培养生长行为异常 单克隆造血的证实 106 MDS常见癌基因异常 姊妹染色单体分化（SCD）延迟 造血细胞凋亡增加 造血细胞端粒缩短 骨髓病理活检示造血细胞定位紊乱及ALIP。107108
