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1、辨厥阴病脉证并 治 广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授*1伤寒论概说 一、厥阴生理v厥阴概念： 从经而言，指厥阴肝经和手厥阴心包经。但从 伤寒论厥阴病篇主要讨论肝的功能，故称肝为 厥阴之脏，此外还涉及胃、肾的功能，心包经的 功能根本没有讨论。v厥阴之气： 肝与相火功能综合体现，以及胃肾及其相应经脉 配合下，保持肝之疏泄、藏血，胃脾升降，血脉 通畅。Date2伤寒论肝主疏泄指情志：气血和平，心情舒畅 指消化：疏通胃肠，脾胃气机升降 指通利三焦：疏通水道，极少提及。主藏血指促进血液运行不致瘀滞； 指肝血不足 肝气横逆致吐血，血逆妄行极少提及。内寄相火相火、三焦、脾阳一样，其气机来源于 肾中的
2、元阳（命门） 相火有敷布阳气，化除阴寒以保持内脏 温养，并助肝之疏泄、藏血。Date3伤寒论二、病因病机 少阴病误治转入厥阴 太阴病 三阳病误治传经而来风寒直中厥阴本经自感（直中）肝郁化火，风火相煽 上热肝失滋养 肝失疏泄 胃虚失降中虚精亏，阳损及阴肾阴不足少阴阳虚阴盛 下寒上热中虚下寒，寒热错杂 为厥阴病病机。Date4伤寒论三、厥阴病的特点v厥阴为阴尽阳生之脏。“厥者何也？歧伯曰： 两阴交尽也”；从阴阳五行学说而言，物极必 反，物穷则变，此即经曰：“重阴必阳，重阳 必阴”，故称厥阴为阴尽阳生之脏。v厥阴具有阳气来复机转。厥阴与少阳互为表 里，孕育少阳的生发阳气的一面为其一；从 厥阴肝体阴用
3、阳，内寄相火。当厥阴阴寒极 盛而转衰，相火由伤而转复则阳复，故厥阴 病在病变中有阴阳胜复，厥热往来的机转及 厥证特别多二大特点。 Date5伤寒论四、临床表现v上热中虚下寒，寒热错杂，证见消渴气上冲 心，心中疼热，饥而不欲食，吐蛔，乌梅丸 为代表方。v此外还有：寒厥证当归四逆汤热厥证四逆散胃肠病变白头翁汤Date6伤寒论五、治则v寒热错杂乌梅丸v寒者温之当归四逆汤v热者寒之四逆散 六、预后v阳回则生，阳亡则死v有胃气则生，无胃气则死 （原文332、333可据）Date7伤寒论第一节 厥阴病辨证纲要 原文326：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心 中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不 止。v提要：
4、述厥阴病提纲证Date8伤寒论v分析： 消渴肾阴不足，肝失疏泄，肝火上炎，与阳明胃 热不同。含义： 机理：气上撞心 心中疼热含义：机理：上 热 之 征热气向心胸冲逆， 胃脘灼热痛 肝气横逆渴而欲饮 肝火上炎，消灼津液饥而不欲食肝火犯胃，胃热脾虚 食则吐蛔脾虚肠寒，蛔随吐而出， 若误下，胃气更虚，下利亦甚。 Date9伤寒论v讨论：如何理解厥阴病的病机，即为什么上述诸证能反 映上热、中虚、下寒，寒热错杂的病机？n从肝为厥阴之脏，又是风木之脏，内寄相火，主 疏泄，在病理状态下，风火相煽，风火消灼津液 及肝气横逆则见上热证。n从厥阴为阴尽阳生之脏，在病理下，阴阳不相协 调而各趋其极，故有“阳并于上则
5、上热，阴并于下 则下寒”，何故也？厥阴为两阴交尽也，厥者极也 ；从阴阳学说而言，物极必反，物穷则变，此即 径曰：“重阴必阳，重阳必阴”、“寒极生热，热极 生寒”。 Date10伤寒论（续上页）故当阴阳对立双方发展到“极”阶段，往往向其相反 方向转化，故云“阴尽阳生”明白此理，则提纲证中的诸证不但能揭示厥阴肝木为病，当然出现上 热下寒，寒热错杂的病机，也能反映厥阴病的厥 热往来和厥证多的特点。“心中疼热，气上撞心”有人认为是厥阴心包经之 火为患，是不切实际的。为什么？n因为厥阴肝木犯胃乘脾致上热下寒，寒热错杂。 阴阳胜复是肝内寄相火，阴寒与相火之胜负所定 。如属心包之火，当应有心神障碍，但全篇均
6、无 心包功能失常表现。再言，伤寒六经与内经之六 经名同实异。Date11伤寒论第二节 厥阴病本证一、厥阴病寒热错杂证 原文338：伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其 人躁无暂安时，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥 者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者， 此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止， 得食而吐，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自 吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。Date12伤寒论v提要：蛔厥的证治及脏厥鉴别v分析：蛔厥脉微 厥而肤不冷 时静时烦 得食则呕 心烦脏厥脉微而厥 肤冷 躁而无休止脏气败绝阳虚阴盛 下寒 上热下寒，阴阳气不顺接 蛔虫内扰则烦，不扰则静 肝火犯胃 与虫扰及肝火上扰有关，属上热下
7、寒，升 降失常，推之，应有腹绞痛，亦属时发时 止阳虚阴盛，四末失温 阳虚肌肤失养 阳虚神形无主 Date13伤寒论v讨论：“脉微而厥”为蛔厥、脏厥皆有，反映两者皆有阳 虚阴盛的机理。“当吐蛔”：当者，素也。一指有吐蛔史，二指素 有蛔虫感染史，对诊断蛔厥证（今之胆道蛔虫绞 痛）很有价值。“脏寒”：指中虚下寒，与太阴病“以其脏有寒故也” 同义。Date14伤寒论条文中有三个“烦”字：v一是“静而复时烦”之“烦”字系由蛔厥证之发作，似腹痛 加剧。v一是“蛔上入其膈故烦”之“烦”字系由蛔上扰之蛔疼。v一是“得食则呕，又烦者”之“烦”字指肝火乘心，即气上 撞心，心中疼热之意脏厥与蛔厥证之“厥”机理不同，
8、表现不尽相同， 前者手足持久性厥冷，后者则不能持久。v施治 寒热并用，攻补兼施，和胃安蛔 代表方：乌梅丸Date15伤寒论v方义： 乌梅入肝益胃生津，止泄安蛔 细辛干姜附子 黄连黄柏 当归人参米粉白蜜 饭前服v鉴别：脏厥与蛔厥寒温并用攻补兼施脉微而厥脏厥厥持续伴肤冷，燥无休止蛔厥厥不持续性伴肤冷 燥有休止辛伏 苦下 酸静Date16伤寒论与三泻心汤比较 两者均属寒热错杂证，针对这病机而采用寒热并用 法，但其两者病机、表现各不相同，吴氏云：“泻 心寒热并用，乌梅丸则寒热刚柔并用”又云：“乌 梅则治厥阴，防少阳，护阳明之全剂”叶氏在乌梅 丸化裁刚药为主的椒梅汤，柔药为主的连梅汤， 治温邪深入厥阴的
9、证候。v启发：“蛔厥者，乌梅丸主之”言乌梅丸是蛔厥证的主方 因为蛔厥证属上热下寒，寒热错杂的病证故可用 乌梅丸主治，但必须明确蛔厥证是厥阴病寒热错 杂证中的一个证型，二者不可相提并论。 Date17伤寒论厥阴病有三大证型，三大代表方，故把乌梅丸与 厥阴病同等对待是不够妥善，准确来说乌梅丸是 寒热错杂证的代表方。从本条文而言，乌梅丸可治三个病证，一是寒热 错杂证，二是蛔厥证，三是久利证，推理后两者 均属寒热错杂的病机。 原文359：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格 ，更逆吐下，若食入口即叶，干姜黄芩黄连 人参汤主之。v提要：寒热相格的证治Date18伤寒论v分析： 本条文辩证要点（主证）是“食入即
10、吐”。请看 下列分析，则不难理解。 本自寒下 即上热下寒（胃热脾寒）误吐下轻 重名为“寒格”上热下寒相拒 尤以上热为主“食入即吐”可据（依据：因于寒者，多见朝食暮吐，暮食朝吐； 因于热者，多见食已即吐。）Date19伤寒论v治法：苦寒泻热，辛热通阳干姜黄芩黄连 人参汤。v方义： 芩连苦寒降泻上热 干姜辛热温中，守而不走 人参补中，脾旺则清热、祛寒之品各得其所 。v鉴别：本条与少阴戴阳证同属上热下寒证，但病机完全 不同，表现不一，施治有异，前者上真热，下真 寒，以上真热为主；后者为上假热，下真寒。Date20伤寒论与黄连汤证亦属上热下寒证，但病机证治都不同 。黄连汤证干姜芩连 参汤证上热下寒证邪
11、陷不触动胆火，再伤胃气致胃气 通降之上热下寒证，但寒热不格拒， 由于脾胃升降紊乱，以腹痛欲呕为特征。素有上热下寒，误吐下后上热下寒 更甚，以上热为主，致寒热格拒，以 吐利为主，尤以吐为主。Date21伤寒论v应用：拟临床多见上消化道癌，贲门梗阻 二、厥阴病寒证 原文351：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆 汤主之。 原文352：若其人内有久寒者，宜当归四逆加 吴茱萸生姜汤。v提要：肝血虚寒凝致厥的证治Date22伤寒论v分析：v治法：养血散寒，温经通脉当归四逆汤（ 桂枝汤去生姜倍大枣加当归细辛通草而成） 内有久寒素有胃寒加吴茱萸生姜手足厥寒寒厥之征血虚寒凝，血脉失运 脉细欲绝推之应有四肢关节痛、
12、麻木Date23伤寒论v鉴别与启发：本条与脉微欲绝之通脉四逆汤证比较为何寒厥不用姜附？v寒凝是肝血虚之果v肝内寄相火，大辛大热之品恐扰动肝火v平素营血不足感寒致血脉运行不畅亦可用之，故仲景 首冠“手足逆寒”。本证亦可视为营血不足致营卫不和，故仍以桂枝 汤为方祖化裁。Date24伤寒论原文378：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤 主之。v提要：肝寒犯胃，浊阴上逆的证治v分析： 干呕肝寒犯胃 吐涎沫胃阳不布 头痛头巅顶痛，寒邪循经上逆v治法：同阳明、少阴v鉴别：阳明、少阴、厥阴病吴茱萸汤证比较Date25伤寒论三、厥阴病热证 原文371：热利下重者，白头翁汤主之。 原文373：下利欲饮水者，以有热故
13、也。白头 翁汤主之。v提要：厥阴肝热下利的证治v分析： 肝失疏泄化火 厥热往来阳复太过肝热下迫大肠 肠络受伤“热利”来路仲景之言病机Date26伤寒论热利下重v治法：清热凉肝，解毒止利白头翁汤v方义： 白头翁秦皮清热凉肝 黄芩、黄连清热解毒热言：其病性 利言：其病位下重言其证候 具体为腹中急痛，肛门灼热 下利脓血清彻木火Date27伤寒论v鉴别：与黄芩汤证、葛根芩连汤证、小承气汤 同：实热证，病位皆属肠，口渴下利、可伴便脓血， 舌红苔黄、脉数。 异：厥阴肝热下迫，少阳胆热，阳明肠热，阳明燥热下重热结旁流胆火征喘汗出Date28伤寒论原文341：伤寒发热四日，厥反三日，复热四日 ，厥少热多者，其
14、病当愈。四日至七日热不 除者，必便脓血。v提要：寒厥、热厥、厥热往来的概念v分析： 先厥先见四肢厥冷，厥利并见阴寒胜所致寒厥 发热先见身热，热厥并见，但无下利阳复寒退 热厥 先见厥利后发热厥但无下利，如此交替出现厥热往 来。简言之，寒厥与热厥交替出现为厥热往来。Date29伤寒论v讨论：为什么厥阴病会有寒厥、热厥、厥热往来的特点 ？ 从生理上，肝为厥阴之脏，又是风木之脏，内寄相 火，肝主疏泄 从病理上，厥阴阴寒与相火相争及厥阴阴尽阳生厥热往来与少阳寒热往来有什么不同？ 厥阴病属阴证，病机以寒热错杂证，少阳病属阳证 ，病机以虚实相因以里实热证为主。可见两者虽 互为表里，但病性完全不同。 从病理而
15、言：两者都是正邪相争的病理反映，此为 其同之处。引起正邪相争的原因，前者为正气恢 复时出现，而少阳病是正气不支的情况下处现。Date30伤寒论（续上页）正邪相争，若正不胜邪，厥阴病将出现 亡阳或除中证，少阳病则转属少阴、太阴成为脾 肾两虚证。这是两者同中有异之点。正邪胜负的 关键在于胃气强弱而定，这又是两者异中有同点 。临床意义：因厥热往来是阴阳胜复，正邪相争的 反映，为此通过厥、热、利三症的内在联系，可 以推论正邪斗争，阴阳消长，指导辨证论治及疾 病的预后，参考336、342条原文。Date31伤寒论原文336：伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复 厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故
16、知 自愈。 原文334：伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出 ，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止， 若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。 原文341：伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥 少热多者，其病当愈。四日至七日热不除者，必便 脓血。 原文342：伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病 为进。寒多热少，阳气退，故为进也。v提要：上述四条原文以厥与热多少推论正邪消长。 Date32伤寒论v分析：336厥五日 热五日相等病愈342厥四日 热三日厥热病进（阳退）341 厥三日 334 热四日热厥病退（阳气来复）病退一是阳气来复病愈“其病当愈”（以341条为据）一是阳复太过热迫津出汗出 热灼咽咽中痛 热灼肠络便脓血Date33伤寒论原文332：伤
