抗生素的合理使用puyu

《抗生素的合理使用puyu》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗生素的合理使用puyu（77页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、抗菌药物的合理使用蒲 瑜 永昌县中医院 2012年6月14日抗菌药物是一把双刃剑，一旦被滥用，不仅不利于健康，还会给人体带来严重伤害。细菌 在抵抗抗菌药物的杀灭作用时，会产生耐药性 ，导致耐药细菌的出现。在不合理使用抗菌药 物的情况下，抗菌药物频繁刺激细菌，使细菌 迅速耐药，甚至任何一种耐药菌都有可能发展 成为超级耐药菌。近年来由于对抗菌药物的过 分依赖和滥用，使抗菌药物在治疗的同时，又 成为威胁人类健康的“隐形杀手”。合理应用抗菌药物的定义定义：是指在明确的指征下，选用适宜的抗 菌药物并采用适当的剂量与疗程，以达到杀灭 致病微生物和（或）控制感染的目的，同时又 要防止各种不良反应的发生。条件

2、：选择对病原菌最敏感的抗菌药物；选择使用抗菌药物的最佳剂量；选择正确给药途径；必要时联合用药。只要同时满足上述4个条件，抗菌药物治疗 才是合理的治疗。抗细菌药物的分类及作用特点 （一）按生物活性分类 1、抗革兰氏阳性球菌抗菌药物 2、抗革兰氏阴性杆菌抗菌药物 3、广谱抗菌药物（二）按化学结构分类 1、内酰胺类：青霉素类类、头孢头孢 菌素类类和非典型内酰酰胺 类类等（舒巴坦）。 2、氨基糖苷类 ：链霉素、庆大霉素、小诺霉素、阿米卡星、 卡那霉素、新霉素、大观霉素等。 3、喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星等4、大环内酯类 ： 红霉素、阿奇霉素、白霉素、麦迪霉素、螺 旋霉素等。 5、林可霉素、克林霉素、

3、万古霉素6、四环素类、氯霉素类：土霉素、多西环素、氯霉素、甲砜霉 素等。7、磺胺类、硝基呋喃类：磺胺甲噁唑、柳氮磺吡啶、呋喃妥因 、呋喃唑酮等。8、抗真菌药：两性霉素、酮康唑、伊曲康唑、特比萘芬、制霉 菌素等。（三）按抗菌药物对细菌的作用机制分类1. 抑制细菌细胞壁的合成：青霉素、头孢霉素 、万古霉素2. 影响细胞膜通透性：多粘菌素、制霉菌素、 两性霉素3.抑制蛋白质的合成：氯霉素、林可霉素、大环 内酯类4.抑制核酸的代谢 ：喹诺酮类、利福平5.影响叶酸的代谢：磺胺类、甲氧苄啶青霉素类的特点1、繁殖期杀菌剂2、作用机制：抑制细菌细胞壁的合成。人的 细胞无细胞壁，故对人类的毒副反应小。3、易引起

4、变态反应，甚至可发生致死性的过 敏性休克。4、易被内酰胺酶所水解、灭活，使青霉素 无效。青霉素类的合理应用 1、对静止期细菌几乎无抑制作用，一般 不宜与抑菌剂合用 2、用药前应常规做皮试 3、属时间依赖性杀菌剂，必要时可适当 地增加给药次数头孢菌素类的特点及合理应用 1、头孢菌素类为杀菌剂 2、抑制细菌细胞壁合成 3、按其发明年代的先后和抗菌性能的不 同而分为一、二、三、 四代 4、头孢头孢 菌素对对内酰酰胺酶稳稳定性比青 霉素类类高，抗菌谱谱比青霉素类类广，作用也 比青霉素类类强 头孢菌素类的不良反应 1、变态反应 2、胃肠道反应，可出现VitB族和K族缺乏 3、肝毒性：使ALT、ALP、B

5、IL升高，较轻，停药后多数可恢复正常 4、肾毒性：偶见蛋白尿和BUN、Cr升高； 5、凝血功能障碍 6、造血系统毒性 7、“醉酒样”反应头孢菌素类药物注意事项 1、防止过敏反应：与青霉素类药物有交叉过敏现象 （10左右），对头孢菌素过敏者中90对青霉素 过敏；对青霉素过敏者中510对头孢菌素过敏 。因此，用药前应作皮试。对青霉素过敏者应慎用 。 2、可能引起二重感染，用药期间出现腹泻，考虑伪 膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予相应的治疗 。 3、注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3等碱性液体 混装在一个容器内 。喹诺酮类药物注意事项1、不宜用于孕妇、哺乳期妇女、18岁以下患者 2、不宜应用于

6、既往有中枢神经系统疾病患者， 尤其是有癫痫史的患者 3、避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药(法华 令)等药物同时应用 4、不宜与H2受体阻滞剂合用 5、不宜与制酸剂同时应用 ，不宜与含镁和铝 盐的抗酸剂和非皮质激素类抗炎剂合用喹诺酮类的不良反应1、胃肠道反应2、中枢神经反应：头痛、兴奋抽搐、诱发癫痫3、变态反应 光敏反应：用药期间应避免皮肤直接暴露在阳光下照射。4、影响软软骨发发育，使关节软骨永久性损害致跛行，故孕妇、婴幼儿、18岁以下禁用。5、一过过性WBC（白细细胞）减少，ALT（谷丙转转氨酶）、BUN（尿素）、Cr（肌酐酐）升高大环内酯类抗菌药物1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50S亚

7、单位，阻碍细菌蛋白质的合成 2、快效抑菌剂，抗菌谱窄，但比青霉素略 广，主要为G+ 菌，对G-菌作用较差，易形 成耐药性 3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团 菌感染的首选药物大环内酯类抗菌药物4、不良反应： (1)肝毒性：胆汁淤积、肝酶升高等，停药 后可恢复。 (2)局部刺激： 不宜肌内注射，静脉滴注 可引起静脉炎，故滴注液宜稀(3小时，或失血量大（1500ml），可手术中给予抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术 结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（2小时）者，术前用药一次即可。抗菌药物预防性应用的基本原则给药方法：清洁-污染手术

8、者：预防用药时间亦为 24小时，必要时延长至48小时。污染手术者：可依据患者情况酌量延 长。术前已存在感染者：抗菌药物使用时 间应按正常治疗而定。如何选择抗菌药物根据药物吸收的程度和速率选药 轻、中度感染：口服、易吸收 重度感染：静脉给药 根据药物的分布特点选药不同的抗菌药其分布特点不同，如：脑膜炎 青霉素G、磺胺嘧啶、第三代头孢骨 克林、林可、磷、氧氟、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环内酯类、庆大、氨苄如何选择抗菌药物根据药物的排泄特点选药 泌尿道感染：选用以原形从肾脏排泄的药物 。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等， 尿药浓度比血药浓度高数十倍以上；胆道感染：选用胆

9、汁浓度较高的药物。如大 环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等 ，是血药浓度的数倍以上。如何选择抗菌药物PAE的意义（后效应）1、对PAE较长的抗菌药物，用药间隔时 间可以拉长，甚至一天给药一次即可。如 ：氨基糖甙类2、对PAE短或缺乏的抗菌药物，如： 内酰胺类，应一天用药2-3次，重症者可 Q6h给药，否则难以取得应有的疗效，甚 至造成耐药。如何选择抗菌药物总结：根据病原菌、感染部位、感染程度和患 者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案， 包括抗菌药物的剂量选择给药次数给药途径疗程联合用药给药剂量1、较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位

10、（如中枢神经系统感染等）2、较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性尿路感染，由于多数药物尿药浓度远远高于血药浓度。给药途径1、轻度感染：口服、吸收完全的抗菌药物。2、重度感染（全身性感染）：初始治疗静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。3、抗菌药物局部使用宜尽量避免：皮肤黏膜使用不易达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。给药次数1、青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等半衰期短，一日多次给药。2、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药(重症感染者例外)。疗 程抗菌药物疗程因感染不同而异 一般感染：至体温正常、症状消退后7296小时。 败血症、

11、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程，并防止复发。联合应用联合用药的目的：是发挥药物的协同作用， 以增强疗效，扩大抗菌范围，延缓或减少 抗药性的产生，降低毒副作用。不合理的联合用药，反而增加不良反应的 发生， 所以联合用药必须有明确的指征 。联合用药的指征1、病原菌未查明的严重感染，包括免疫缺 陷者。 2、单一药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混 合感染，或2种以上病原菌感染。 3、单一抗菌药物不能有效控制的感染，如 ：感染性心内膜炎或败血症等重症感染。联合用药的指征4、需长期治疗，但病原菌易对某些抗菌药 物产生耐药，如结

12、核病、深部真菌病。 5、联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量 减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗 隐球菌脑膜炎时，前者的用量可适当减少 ，从而减少其毒性反应。联合用药的指征6、联合用药时宜选用具有协同或作用相加的，如 ：青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨 基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。7、联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以 上仅适用于个别情况，如：结核病的治疗。8、注意联合用药后药物不良反应将增加。强调个体化给药1、特殊生理状态 如：老年人 新生儿 儿童 孕妇2、特殊病理状态 如：肝功能不全 肾功能不全 老人的病理生理特点1、肾功能减退，半衰期延长，血药浓度高。2、肝脏解

13、毒功能降低。3、组织退化、防御功能低；胃、尿、胆汁中常有 细菌感染。一旦发生，其发展多较迅速，病情可 急剧恶化，严重者可危及生命，故应尽早、准确 、合理地选用抗菌药物，及时控制感染。老人抗菌治疗原则1、宜用杀菌剂 2、避免肾毒性药物 3、有条件的做TDM（血药浓度监测)(特别用 肾毒性药物时) 4、小量、分次使用(成人的3/4) 5、注意全身状态，如：心功能、电解质平 衡孕妇的生理特点1、血容积大，肾血流量大，分布容积大2、对药物毒性敏感3、药物通过胎盘，影响胎儿妊娠期抗菌药物的选用 妊娠早期避免应用:甲氧苄啶（）、甲硝唑、 乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺 妊娠后期避免应用:磺胺药、氯霉素 妊娠全

14、程避免应用:四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷 、阿糖腺苷 权衡利弊 谨慎应用:氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧 啶、氟康唑、（去甲）万古霉素 妊娠全程可应用:青霉素类、头胞菌素类、其他内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化 物） 肝功能不全抗菌素的应用 1、许多抗菌药物主要在肝脏进行代谢，肝病 时药物的体内代谢过程受到影响，而抗菌药物 本身可引起肝损害。避免或慎用主要在肝内代 谢、具有肝肠循环及肝有损害的药物 .如：氯 霉素。 2、慢性肝炎或肝硬化的患者： 可用-内酰胺 类、多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉 素类；但林可霉素、红霉素、 利福平、四环素

15、等应慎用。肝功能不全抗菌素的应用根据药物代谢途径将抗感染药物分为3类： 1、主要由肝脏清除的抗感染药物：如氯 霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林 酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类 、磺胺药、酮康唑、米康唑等。这类肝功 能减退时药物清除或代谢产物形成减少， 导致毒性反应发生，肝病时宜避免应用。肝功能不全抗菌素的应用 2、经肝、肾两种途径清除的抗感染药物：如 脲基青霉素类中的美洛西林、阿洛西林和派拉 西林及头孢霉素中的头孢哌酮、头孢三嗪、头 孢噻肟。这类肝、肾功能均受损时，血药浓度 明显升高，严重肝病时应减量应用. 3、经肾排泄的抗感染药物：如氨基糖苷类、 大部分青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉 素、多粘菌素等。这类肝功能减退时不需调整 剂量肾功能减退时应用抗菌药的原则1、尽量避免使用肾毒性药物2、尽量选用无肾毒性、低毒的药物3、应按肾功能减退程度减量 轻度肾功能损伤1/22/3 中度1/51/2 重度1/101/5肾功不全时抗菌药物的应用1、首次给药剂量可按常规，不必调整 2、经肾脏排泄的药物，首剂以后的给药方法有3种：给予常规维持剂量，延长给药间隔时间； 减少给药剂量，间隔时间如常；上述与方法结合起来。 3、根据肌酐清除率调整剂量。3个变量为年龄、体重和 性别。计算公式为Cookcroft-Gault公式:男性 体重（Kg）（140