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1、乡镇(社区)孕产妇健康管理规范成都市妇幼保健院 刘德顺前 言“儿童优先、母亲安全”已经成为国际社会 的共识评价卫生工作质量的三大指标:孕产妇死亡率婴儿死亡率平均期望寿命国家中长期科学和技术发展规划纲要关于人 口与健康领域发展思路:目标上移（疾病健康） 重心下移（医院社区） 工作前移（治疗预防）医学模式的进展机械医学 (治疗医学)生物医学 (预防医学)生态医学 (保健医学)治病为本防病为本保健为本降低病死率降低发病率提高生命质量 延长寿命 减少缺陷医学服务需求的变化医学模式疾病谱服务模式服务地点生物 医学模式生物心理社会 医学模式急性传染病医疗服务医院慢性非传染病连续综合终身服务社区、家庭孕产妇
2、保健传统模式 标准化、规范化重治轻防 防治结合重心上浮 重心下移覆盖不全 全覆盖传统的服务模式需要改变孕产期保健中社区卫生服务机构应 该并可能承担的任务是孕早、中期与产 后保健基本服务和及早发现有健康问题 的孕产妇。孕产期是生命形成与发展的关键 时期，孕产期保健服务的好坏在一 定程度上决定着未来生命的质量。从受精卵 胚胎 胎儿的发育过程 胎儿生长发育孕周身长（cm ）体重(g)发育情况12 9 20外生殖器已发育，部分能辨男女 1616 100头皮长出毛发2025 300全身有毳毛及胎脂，出现吞咽排尿功 能2430 700各脏器已发育，皮下脂肪开始沉积28351000出生后可有呼吸运动3240
3、1700生活力尚可，出生后如加强护理可 以存活36452500皮下脂肪较多，面部皱纹消失，出生 后能啼哭及吸吮，生活力良好40503000完全发育成熟，出生后可有响亮的哭 声，吸吮力强，能很好存活妊娠期母体变化v 生殖系统v 血液和循环系统v 消化系统v 泌尿系统v 皮肤v 乳房v 体重生殖系统的变化 孕妇宫高变化 以子宫的变化最为明显。整个孕期，子宫体积由非孕时的7厘米5厘米3厘米逐渐增大至足月时的35厘米25厘米22厘米。 子宫峡部逐渐变软拉长，扩展成宫腔的一部分，形成子宫下段。 宫颈充血肥大、着色变软，粘液分泌量增多，形成粘稠的粘液塞，保护宫腔免受外来感染侵袭。 血液和循环系统妊娠第6周
4、起血容量逐渐增多，孕3234周时达高峰，比孕前约增加3540%。血浆约增加1000毫升，红细胞容量约增加500毫升，血液变得稀释。故孕妇容易发生生理性贫血。由于子宫增大使膈肌上升，心脏向上、向左、并向前方移位。心率每分钟增加1015次。心搏量和每分钟心排出量在孕3234周时达高峰。 消化系统孕早期常有食欲不振、恶心、呕吐、偏食等症状 ，孕中期后可逐渐消失。胃肠道平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛，胃内 食物返流可产生“烧心”感。胃排空时间延长， 肠蠕动减弱，容易出现上腹部饱胀感和便秘。受雌激素影响，牙龈肥厚，易致牙齿松动和牙龈 出血。 泌尿系统由于母儿代谢产物增多，致使肾脏负担加重。受孕激素影响，
5、泌尿道平滑肌张力减低，孕中期 后肾盂和输尿管轻度扩张、增粗和蠕动减弱，使 尿流缓慢，故孕妇易患急性肾盂肾炎。早孕时增大的子宫和孕末期下降的胎头压迫膀胱 ，可引起孕妇尿频。 皮肤由于激素影响，使黑色素增加，故孕妇乳头、乳晕 、外阴等处出现色素沉着。面颊部呈蝶状褐色斑（妊娠斑），产后可消退。随着子宫的增大，孕妇腹壁皮肤张力加大，使皮肤 弹力纤维断裂，呈紫色或淡红色不规则平行裂纹， 称妊娠纹。 乳房变化乳腺管和腺体增生，脂肪沉积，孕妇可感觉乳房 发胀，或有触痛及刺痛感，孕8周以后乳房明显 增大。乳头乳晕着色，出现散在的皮脂腺肥大隆起。 体重早期因妊娠反应及食欲不振，孕妇体重可稍有下降 或无变化。随着
6、孕月增长，由于胎儿的发育、血容量的增加、 体内水分储留以及营养物质在体内的储存，孕妇体 重逐渐增加。从孕20周开始，每周增加约0.5公斤，至足月时正 常体重增加1012.5公斤。 妊娠期孕妇的心理变化生活上的依赖、健忘等表现抑郁焦虑一、孕产期常见并发症 （一）妊娠期高血压疾病 （二）早产 （三）妊娠剧吐 （四）孕产期出血二、妊娠合并内科疾病心脏病糖尿病肝炎妊娠期肝内胆汁淤积症 慢性肾炎贫血甲状腺功能亢进症系统性红斑狼疮v流产v异位妊娠v前置胎盘v胎盘早剥第一章 社区孕产妇健康管理流程社区健康管理工作流程图准备生育的夫妇 （已婚未育 和新婚夫妇）孕前（半年前）早孕（孕12周）孕16-20周孕20
7、-24周孕28-40周分娩产褥期（出院7天 内）产褥期结束社区健康教育社区孕前保健服务社区第一次 产前保健服务社区第二次 产前保健服务社区家庭访视产后健康检查正常 在社区（异常在上 级医院）社区第三次 产前保健服务上级医院或社区卫 生服务机构*住院 分娩上级医院或社区卫 生服务机构*对 象保 健 服 务社区在各期工作中主要的任务做好基本保健及早发现问题基本保健的内容 一般检查：病史、身体检查、妇科检查 、实验室检查 保健指导：一般卫生保健，心理，营养 ，丈夫、家庭、社会支持及早发现问题 通过掌握孕产妇常见并发症和合并症的表 现特征和危急征象； 通过询问、观察和检查，及早发现问题， 及时转院。
8、社区孕产妇健康档案 社区孕产妇健康管理工作制度 孕产妇健康管理双向转诊制度 社区孕产妇健康信息管理工作制度社区卫生服务机构需要建立以下制度孕产妇健康档案孕产妇的基本情况初筛分类表产前检查及指导记录表产后访视记录表产后检查记录社区孕产妇健康管理工作制度孕产妇健康管理工作一般由社区执业医师或执业医 士资格的全科医生或防（妇）保人员承担，经过48 小时的专业培训，和三个月实习，掌握相关知识与 基本技能，取得母婴保健上岗证后方能上岗。专业培训由市级妇幼保健机构负责组织。孕产妇健康管理双向转诊制度目的：发挥三级保健网的作用，使有限的人力资源能够发挥最 大的效益一级（社区）发现有问题的孕产妇应及时转至二、
9、三级医院； 二、三级医院接受转诊对象后，并将结果填写在转诊单第三联 上；确属有重点问题者，留在二、三级医疗保健机构继续诊治 ；排除重点问题者，可仍转回社区卫生服务机构。转诊制度由市级妇幼保健所组织和协调 社区孕产妇健康信息管理工作制度孕产妇健康信息的收集、整理、分析是孕产妇保健 工作中的一个重要环节，它不但能够反映出当前的 孕产妇的健康水平，而且也为指导、改进孕产妇保 健工作提供科学依据。由于孕产妇保健服务涉及到城市妇幼保健三级网的 各有关机构，因此信息收集、报告必须有严密的管 理工作制度，才能保证它的准确性、完整性和科学 性。 v台账：孕产妇保健手册、孕产妇健康档案 、社区孕产妇保健服务登记
10、本v报表：孕产妇系统保健报表登记本按照预产期分页，登记时填写在相应月份中。 填写基本信息、孕期保健服务、转院和随访、产后家庭访视以 及健康产后检查，都必须及时登记在相关项内。该登记本的健康管理指导作用：可以通过翻阅登记本了解孕产 妇的各个时期健康管理的落实情况，如发现孕产妇未能按时接 受产前保健服务、或转院未及时落实、或未接受产后访视或健 康产后检查者，都可以及时联系并督促落实。社区孕产妇保健服务登记本第二章 健康教育 广泛开展健康教育，是社区对孕产妇进行健康管理的第一步。首先需要联系公安、民政、计划生育、妇联各个部门掌握准备生育的夫妇（已婚未育和新婚夫妇等）的名单，特别要关注流动人口。 提高
11、群众的自我保健意识，主动进入孕产妇系统保健。健康教育与健康促进 群体+个性化咨询指导采取多种形式v张贴宣传画v发放宣传资料v组织知识讲座v放映科普录像v一对一门诊咨询v开展社区咨询活动更新保健理念、提高自我保健意识与能力健康教育流程图l社会重视l家庭支持l丈夫关爱l本人提高自我保健意识l联系公安、民 政、计划生育、 妇联各个部门 l掌握准备生育的 夫妇（已婚未育和 新婚夫妇等）的名 单 l特别关注流动人 口等弱势人群采取多种形式l张贴宣传画l发放宣传资料l组织知识讲座l放映科普录像l开展社区咨询活动掌握 重点人群组织 健康教育活动普及 孕产期保健知识营造 “母亲安全”良好氛围内容包括： l生育
12、的基本知识 l孕前保健，有计划生育 l孕产期保健的流程、内容和意义 l社区提供服务的地点、方式 l对流动人口的相关政策孕产期保健服务系统自 动 进 入第三章 孕前保健的适宜技术 v时间-孕前保健服务是为准备怀孕的夫妇在怀孕 前至少6个月提供教育、咨询、信息和技术服务 ，进行必要的检查治疗和干预v目的-使妇女在最佳的身体、心理和环境状态下 有计划、有准备地受孕，减少和预防影响妇女健 康和妊娠的不利因素，减少出生缺陷和先天疾病 的发生孕前保健内容孕前一般检查和健康评估分类和处理保健指导孕前保健门诊的适宜技术一、询问二、观察三、一般体检及妇科检查四、实验室检查五、建议检查一、询问 基本情况（年龄、现
13、病史、既往史、月经史、婚育史、 生殖道异常和手术史）； 夫妇双方家族史和遗传史； 不良因素暴露史（职业状况及工作环境）； 个人生活习惯等重要信息。 二、观察 观察妇女的体态体型、 营养状况、精神状态等 三、一般体检包括身高和体重、测量血压、心肺听诊、妇科检查体重指数（BMI）=体重（公斤）/身高（米）2体重过低 BMI35岁 有不良因素暴露史 本人有不良生育史 双方有遗传病或家族史 体格检查或妇科检查发现异常的 对未发现问题的妇女进行孕前保健指导 对发现有问题的妇女转至上级医院的孕前咨询门诊遗传咨询门诊或有关专科门诊分类处理 建立健康生活方式 调整避孕措施 叶酸补充指导 口腔检查与矫治牙病 指
14、导有关疫苗接种。孕前保健指导-1孕前保健指导-2 孕前营养指导 营养评估 营养指导 孕前心理保健指导 丈夫参与和家庭社会支持孕前保健服务流程图l询问 -本人基本情况 （年龄、现病史 、既往史、月经 史、婚育史、生 殖道异常和手术 史） -夫妇双方家族 史和遗传史 -不良因素暴露 史（职业状况及 工作环境） l观察 体态 体型 营养状况 精神状态等l一般体检 身高和体重 测量血压 心肺听诊 妇科检查 l实验室检查 血常规 尿常规 肝肾功能 白带 l自愿咨询 检查 梅毒筛查 HIV l必要时建议 进行 心理量表测定 宫颈涂片 精液检查未发现问题的 妇女发现问题的妇女： 有不良因素暴露 史(接触有毒
15、有害物 质) 35岁 本人有不良生育史 有遗传病、家族史发现有重要脏器 疾病和传染性疾病 的症状（贫血、营 养不良、心、肝、 肺、肾等内科疾病 、精神病及STIs、 RTIs等）转至上级医 院：明确诊 断、进行治 疗和指导， 提出是否能 妊娠的意见评估分类处理l孕前保健指导 建立健康生活方式、调整避孕 措施、叶酸补充指导、口腔检 查与矫治牙病、指导有关疫苗 接种。暂缓生育转至上级医院 l孕前咨询门 诊 l遗传咨询门 诊转至上级医院 有关专科门诊对暂缓生育夫妇 的随访、指导： 督促调离不良的 生活、工作环境第四章第一次产前保健服务的适宜技术 孕早期的特点v怀孕的最初12周内，孕妇会出现恶心、呕吐
16、或全身不 适等现象，子宫逐渐增大，子宫内的新生命从单细胞 的受精卵发育成具有人形的胚胎。v6周时形成脑、脊柱及中枢神经系统；v8周时面部已能辨认五官；v9周后至分娩称为胎儿，v12周时所有内脏器官形成，四肢长出。v环境中的不良因素会影响胚胎的正常发育，影响器官 的分化和致畸，特别在孕6-8周时，最为敏感。 时间-孕妇需在孕12周前到居住地所在的社区卫生服 务中心接受第一次产前保健服务。 目的-登记建册，将孕妇及早纳入社区的健康管理；进行孕早期保健指导，避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响；对不适宜妊娠者可及早转院。WHO产前保健新模式分类表发现问题所有孕妇 初 查特殊照顾在门诊或 它处增加评估/随访基本的产前保健双 向 转 诊有无发现疾病vWHO初筛分类表(找出需要额
