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1、1一、体格检查一、一般检查：是对病人全身健康状况的概括性观察。包括：一般情况、生命征、意识状态、体位、姿势、步态、皮肤黏膜，头面部躯体及四肢等。不满意可配合触觉和听觉。二、意识障碍检查：1、眼征：瞳孔，眼底，眼球位置，眼球运动，2、对疼痛刺激的反应，3、瘫痪体征，4、脑干反射，5、呼吸形式，6、脑膜刺激征，7、意识障碍的其他体征。三、精神状态和高级皮质功能检查：1,、记忆，2、定向力，3 计算力，4 失语，5、失用，6、失认，7、是空间技能和执行功能。四、脑神经检查：1、嗅神经，2、视神经，3、动眼滑车和展神经，4、三叉神经，5、面神经，6、位听神经，7 舌咽神经、迷走神经，8、副神经，9 舌
2、下神经五、运动系统检查：1、肌容积，2、肌张力，3、肌力，4.、不自主运动，5、共济运动：指鼻试验，反击征，跟-膝-胫试验，轮替试验，起坐试验，闭目难立征试验。6、姿势与步态。六、感觉系统检查：1、浅感觉：痛觉，触觉，温度觉；2、深感觉：运动觉，位置觉，振动觉。3、复合（皮质）感觉：定位绝，两点辨别绝，图形觉，实体觉。七、反射检查：1、浅反射：腹壁反射，提高反射，跖反射，肛门反射；2、深反射：肱二头肌反射，肱三头肌反射，膝反射，踝反射，阵挛，Hoffmann征，Rossolimo 征；3、病理反射：巴彬斯基征，巴宾斯基等位征，强握反射，脊髓自主反射。八、脑膜刺激征检查：1、屈颈试验；2、克尼格
3、征；3、布鲁金斯基征。九、自主神经检查：由交感及副交感神经组成。1、一般检查：皮肤黏膜，毛发和指甲，出汗，瞳孔；2、内脏及括约肌功能；3、自主神经反射：竖毛实验，皮肤划痕实验，眼心反射；4、自主神经实验检查：1、血压和脉搏的卧位和立位试验；2、汗腺分泌；3、性功能障碍的电生理检查；4、排尿障碍的尿道动力学检查。二、偏头痛偏头痛是临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为偏侧、中重度、搏动性头痛，一般持续 472 小时，可伴有恶心呕吐，光声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息2可以缓解。是一种常见的慢性神经脑血管性疾病。病因：1、内因：遗传易感性2、外因：环境参与，食物和药物诱发，情志加重
4、。临床表现：1、 无先兆偏头痛：占 80%，表现为反复发作的一侧或双侧额颞部痛，呈搏动性，若伴颈部肌肉收缩则症状复杂，常伴恶心呕吐，畏光声，出汗，头皮触痛等，于先兆相比更频繁而影响工作需药物而易合并药物失用过量性偏头痛。2、 有先兆偏头痛：3、 视网膜性偏头痛：4、 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合症：5、 偏头痛并发症：6、 眼肌麻痹性偏头痛：诊断：根据发作类型、家族史和神经系统检查，并通过影像学检查排除脑血管和占位疾病。1、 无先兆偏头痛标准：（1）满足（2）（4）发作 5 次以上；（2）头痛 472 小时（3）至少两项特征：单侧，搏动，中重度，日常活动加剧。（4）伴至少一项：恶心或呕吐，畏
5、光声。（5）不能归属于其他疾病。2、典型有先兆偏头痛标准：（1）满足（2）（4）发作两次。（2）先兆至少一项而无运动无力症：完全可逆的视觉症状，完全可逆的感觉异常，完全可逆的言语功能障碍。（3）至少两项：同向视觉或单侧感觉症状，至少一个先兆持续 5 分以上，每个先兆持续560 分。（4）先兆的同时或后 60 分内出现头痛复合无先兆偏头痛。（5）不能归因于其他疾病。3鉴别诊断：1、丛集性头痛，2、紧张性头痛，3、Tolosa-Hunt 综合症，4、症状性偏头痛，5、药物过量使用性头痛。治疗：包括药物和非药物治疗，药物包括非特异性和特异性药物。1、 发作期的治疗：（1）轻中度：单用非甾体类如对乙酰
6、氨基酚、萘普生，布洛芬。（2）中重度：特异性药物：麦角类制剂，曲普坦类，（3）伴随症状：恶心呕吐，用奋乃静或氯丙嗪；烦躁者用苯二氮卓类。2、预防治疗：适用于频繁发作，急性期治疗无效，可能至永久性神经损伤的偏头痛。 （1）b-肾上腺素能受体阻断剂：普萘洛尔，美托洛尔， （2）钙离子拮抗剂：氟桂利嗪，维拉帕米， （3）抗癫痫药：丙戊酸， （4）抗抑郁药：阿米替林氟西汀。 （5）5-HT 受体拮抗剂：苯噻啶。三、脑血管疾病概述：脑血管疾病是指由各种原因导致的急慢性脑血管病变。脑卒中是指由于急性脑循环障碍所导致的局限或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管病事件。如果血液中断，脑2 分钟停止电活动，5
7、分钟出现严重不可逆性损伤。脑血管病变的原因有：1、血管壁病变。2、心脏病和血流动力学改变。3、血液成分和血液流变学改变。4、其他：栓塞，受压和痉挛。四、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续 1020 分钟，1 小时内缓解，最长不超 24 小时，不遗留神经功能缺损症状，结构性影像学检查无责任病灶。病因与机制：1、血流动力学改变，2、微栓子形成，3、其他：如锁骨下动脉盗血综合症，严重贫血和高凝状态。临床表现：1、一般特点：TIA 好发于有三高一硬的中老年男性，发病突然，历史短暂，不超 24h，每次发作相似，不留后遗症。2、
8、颈内动脉系统 TIA：大脑中动脉：对策肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫、舌瘫，可伴偏身感觉障碍和对策同向偏盲，优势半球受损则失语和失用，反之则空间定向障碍。大脑前动脉：人格和情感障碍对侧下肢无力。颈内动脉：眼动脉交叉瘫，Horner 交叉瘫。3、椎-基底动脉系统 TIA：眩晕，平衡障碍，眼球运动异常和俯视，单双侧面部和口角麻木，呈现典型或不典型的脑干缺血综合征。此外还有：跌倒发作，短暂性全面遗忘症，双眼视力障碍发作。诊断与鉴别：主要通过病史结合检查诊断。鉴别：1 癫痫部分性发作，2、梅尼埃病，3、4心脏疾病，4、其他：肿瘤，农政，栓塞等。治疗：目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。1、病因治疗。
9、2、预防性药物治疗：抗血小板凝聚剂，抗凝药物，其他：降纤溶酶疗法和中医活血化瘀。3、TIA 的外壳治疗：血管内介入治疗，动脉内膜切除时或动脉搭桥术。五、脑梗死脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。诊断靠临床表现和实验室检查。一、脑血栓形成：是在各宗原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄。此赛或血栓形成，引起脑局部血流减少或中断，是脑组织缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统行装和体征。病因：动脉硬化，动脉炎，其他：药源性，血液系统疾病，蛋白 C 和蛋白 S 异常等。病理生理：超早期，急性期，坏死期，软化期，恢复期
10、。30S 代谢异常 5 分钟，梗死。2、 临床表现：1、颈内动脉闭塞的表现：（1）单眼一过性黑蒙或失明，Horner 征， （2）远端中动脉不足，则对侧偏瘫，偏身感觉障碍和同向性偏盲， （3）优势半球受累则失语，非优势则体像障碍。 （4）体检有波动减弱和血管杂音。3、 大脑中动脉闭塞的表现：（1）主干受累：则三偏症状，优势半球受累则失语，非优势则体像障碍，可有意识障碍。 （2）皮质支闭塞：上部分支则对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失，上肢重，足不受累。下部分支则对侧同向性四分之一视野缺损，失语及意识模糊而无偏瘫。 （3）深穿支闭塞：多为纹状体内囊梗死，表现为对侧轻偏瘫，对侧感觉障碍，偏盲及失语。4
11、、 大脑前动脉闭塞的表现5、 大脑后动脉闭塞的表现6、 椎-基底动脉闭塞的表现二、脑栓塞：是指各种栓子岁血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍，约占脑梗死的 15%20%。病因：心源性，非心源性，来源不明。病理：栓塞 缺血 水肿 坏死 出血5临床表现：（1）任何年龄以青壮年活动后急性发作，且有各种的病史。 （2）起病急骤，症状见于血栓形成。辅助诊断：（1）CT 和 MRI：2448H 内可见低密度改变和狭窄或闭塞。 （2）脑脊液：压力高或有血细胞或细菌栓子，中性粒细胞或淋巴细胞增高。 （3）心电图：心肌梗死或心律失常。治疗：（1）脑栓塞治疗：改善循环，减轻水肿
12、，防止出血，减小梗死。 （2）原发病治疗：感染性则用抗生素而禁用溶栓和抗凝；脂肪栓塞则用肝素和碳酸氢纳；空气栓塞则高压氧治疗。 （3）抗凝治疗：阿司匹林。三、腔隙性脑梗死：是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死、液化的脑组织被吞噬细胞一走而形成空腔。1、病因：高血压 管壁病变 微梗死 液化 吸收 空腔（豆纹动脉、丘脑穿通动脉等 100200um 的终末动脉）2、临床表现：（1）一般特点：中老年男性，有高血压病史，突然或逐渐出现偏瘫或偏身高觉障碍。轻而单一，无头痛、颅高压及意识障碍。 （2）腔隙综合征：纯运动型轻偏瘫：对
13、侧面部和肢体的轻偏瘫而无感觉等其他。突然就出现笨拙和运动缓慢。纯感觉卒中：偏身感觉缺失，异常如麻木、烧灼、或沉重、刺痛和僵硬。共济失调性轻偏瘫：偏瘫上轻下重，多病变于脑桥基底部、内囊和皮质下白质。构音障碍-手笨拙综合症：突然构音障碍、吞咽困难，对侧舌瘫、面瘫、肢体无力、精细动作笨拙，指鼻试验不准，轻度平衡障碍。感觉运动性卒中：先感觉障碍后出现偏瘫。腔隙状态：是本病反复发作引起多发性腔隙性梗死，累计双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，出现严重精神障碍，认知功能下降，假性球麻痹，双侧锥体束征，类帕金森综合症和尿失禁等。辅助诊断：CT：内囊基底节、皮质下白质圆形低密度影。MRI：鉴别：小量脑出血、感染、囊虫
14、病、脑脓肿、脱髓鞘病及肿瘤转移。治疗：同脑栓塞。六、脑出血 ICH脑出血：是指原发性非外伤性脑实质内出血。6病因：60%高血压合并动脉硬化，30%动脉瘤和动-静脉血管畸形。颅内动脉中层肌细胞和外层结缔组织少，外弹力层缺失，豆纹动脉和旁正中动脉垂直发出而已破裂出血。高血压性脑出血累及血管依次是：豆纹动脉，基底动脉脑桥支，大脑后动脉丘脑支，小脑上动脉分支，顶枕交界区和颞叶白质分支。病理：血肿中央充满血液，周围水肿和炎症细胞浸润 颅内压升高 脑组织变形及脑疝 吞噬细胞吞噬血块及坏死组织 胶质增生 瘢痕形成 中风囊。临床表现：（1）一般情况：中老年男性有高血压病史，在春冬季节情绪激动或体力活动后出现。
15、ICH 后出现高血压，高颅压，头痛、呕吐、意识障碍和抽搐。 （）局限性定位表现。辅助诊断：（1）CT 可显示出血部位量与形状；（2）MRI 明确出血的原因；（3）脑脊液检查；（4）DSA 显示异常血管、破裂的血管及部位；（5）其他：常规，凝血功能，生化等。鉴别：急性脑梗死、蛛网膜下腔出血，中毒，外伤性颅内血肿。治疗：原则：安静卧床、脱水降颅内压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。 （）内科治疗；（）外科治疗：目的：尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命，尽可能早期减少血肿对周围组织的压迫以降低残疾率。手术指征：基底节区中等量以上的出血（壳核出血
16、30ml，丘脑出血 15ml） ；小脑出血 10ml 或 3cm，合并严重脑积水；严重脑室出血。七、蛛网膜下腔出血 SAH蛛网膜下腔出血通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合症，占急性脑卒中的 10%。病因：颅内动脉瘤，血管畸形，其他：moyamoya 病、颅内肿瘤等。好发部位：（1）动脉瘤好发 Willis 环及其分支，前部有后交通动脉与颈内动脉连接处，前交通动脉于大脑前动脉分叉处，大脑中动脉外侧的第一个分支。后部有基底动脉尖端、椎动脉和小脑后下动脉连接处。 （2）大脑中动脉分布区的交通支。临床表现：1、一般症状：头痛，脑膜刺激征，眼部症状，精神症状，其他：脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损。2、动脉瘤部位症状：3、血管畸形的定位症状：癫痫发作、轻偏瘫、失语和视野缺损等具有定位意义。4、并发症：7再出血，脑血管痉挛，急性或亚急性脑水肿，其他：癫痫发作和低钠血症。辅助诊断：（1）首选 CT，出现早期敏
