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1、护理查房护理查房日期2011-07-26主查人张锁华主持人龚舒萍查房类别教学查房查房主题情感性精神障碍参加者龚舒萍 沈敏 张玉玲 宗丽平 解小丹 张锁华 孔英 陈雅 丁辰琛 李洋病史汇报：一、四史： 1、现病史 1、现病史： 患者今年春节结束回湖南不久就出现失眠，打电话给姐姐说自己整夜睡不着，心情不 好，不想做生意，感到很累，怕讲话、没精神，曾在湖南当地就诊过，但效果不理想。今 年四月份回镇江后症状仍无改善，经人介绍到上海某院诊断为“抑郁症”服用米氮平治疗， 每晚一粒，眠差改善，情绪也有所好转，能帮助姐姐的店里做点事，或自己在家做“十字 绣” ，近两个月情况较稳定。一周前，患者自己将药量减半，
2、近四天来病情出现变化，情绪 不稳定，容易发脾气，感到没人理解她，话多，找人倾诉。因为生病到市中医院治疗，某 男邻居处于好意开车接送她，她遂觉得别人对她有意思，不时找机会请他喝咖啡、泡脚、 泡温泉，认为他是世界上唯一理解她的人，甚至对家人说，要离婚嫁给这个邻居。前天晚 上患者不听劝说外出，家人将其找回后，她又再次跑出去，第二天早晨才回家，说和那个 邻居开房间去了（经证实并无此事） ，昨天有跑到南京找朋友，到新街口附近闲逛，在中央 商场要刷卡买最新的 iphone 手机，打电话给家人，说外面有人跟踪监视她，自己的卡被男 邻居冻结了，又说自己的朋友爱上了那个男邻居，偷她的卡等，家人感觉其精神异常，又
3、 担心其继续外跑危险，于 07-17 将其送来住院治疗。诊断“双向障碍” （有精神症状的躁狂 发作） ，予以思瑞康、德巴金口服，氟哌啶醇肌注治疗。07-20 患者血钾报告 3.2mmol/L， 出现动作迟缓、反应慢、手抖、出汗、面具样脸，心率较快，予以氯化钾、心得安口服， 停氟哌啶醇肌注。 2、既往史：无 3、过敏史：无 4、家族史：无 二、五方面 1、饮食：尚可 2、睡眠：差 3、排泄：正常 4、自理能力：好 5、嗜好：唱歌、跳舞 三：六心理护理查体：T 36.6 P 78 R 18 BP100/70mmHg，体重 54KG 辅助检查：血钾 3.2mmol/L护理诊断： 1、 冲动伤人、毁物
4、行为：与否认有病、不安心住院有关 2、 潜在的出走行为：与否认有病、不安心住院有关 3、 思维过程改变：有夸大观念或妄想 4、 睡眠型态紊乱：与精神症状有关 5、 知识缺乏：与缺乏相关知识来源有关护理目标： 1、 患者在住院期间不发生冲动伤人、毁物行为 2、 患者在住院期间没有出走行为，能安心住院 3、 患者能认识到现实与妄想的区别 4、 患者每天睡眠能达到 8 小时左右 5、 患者能了解疾病相关知识，主动配合治疗护理措施： 1、 提供安全和安静的环境，晚间安置患者在易于观察的大房间，15-30 分钟巡视一次。白 天将患者置于工作人员视线下活动，及时观察患者动态表现。 2、 患者病情许可时，鼓
5、励参加一些活动，如工娱疗、打扫卫生等，以发泄过剩的精力。 3、 做好心理护理，加强与病人的沟通，取得信任，了解病人的思想动态，及时发现病情 变化。 4、 进行治疗护理时，耐心做好解释以取得病人配合。 5、 注意观察病人的语言、表情、动作，及时处理异常情况，避免激惹病人，用良好的语 言有效阻止病人的破坏性行为，必要时给予隔离于单人房间或约束性保护，帮助病人 控制冲动性行为，同时做好基础护理。 6、 服药后认真检查病人口腔，保证病人能得到有效治疗，病情尽快得到控制。同时注意 观察病人服药后反应，有异常及时联系医生处理。 7、 根据病情，分段做好健康宣教，使得病人能尽快认识自己的疾病，安心住院配合治
6、疗。7.1、对病人： （1）协助病人认识自己疾病的有关知识，同时学习新的应对技巧。 （2）指导病人掌握症状复发的先兆，预防复发。 （3）指导病人掌握药物的不良反应和临床的表现。 （4）明确坚持用药，定期门诊复查的必要性。 7.2、对家属： （1）指导家属学习有关的疾病知识和如何预防疾病复发的常识。 （2）指导家属为病人创造良好的家庭环境，锻炼病人的生活和工作能力。 （3）指导家属学会识别、判断疾病症状的方法。 （4）指导家属了解督促和协助病人按时服药、按期复查的重要性。相关资料情感性精神障碍的护理情感性精神障碍的护理情感性精神障碍也称心境障碍，是以显著而持久的心境改变为基本特征的一类精神障碍，
7、并伴有相应的思维及行为异常。临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行 为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。大多数病人有反复发作的倾向，每次发作多 可缓解，部分可有残留症状或转为慢性，但不出现精神衰退。间歇期精神活动基本正常， 预后一般较好，包括抑郁症和躁狂症。 一、临床表现 （一） 躁狂发作：典型病例表现为情感高涨、思维奔逸、意志活动增多 1、 情感高涨：病人自我感觉良好、觉得周围的一切都异常的美好、自己感到无比的幸福 和愉快。 （病人表现整日兴高采烈、喜气洋洋）还可表现为情绪不稳定、易激惹（病人 可因生活琐事或要求未得到满足而生气、激动甚至暴跳如雷）躁狂发作起病较急的病 人情感
8、高涨的体验可不明显，而以易激惹更为突出。 2、 思维障碍：主要表现为思维奔逸、夸大观念或妄想。 （病人自觉脑子变聪明了，说话声 调高亢、滔滔不绝。思维联想快速、内容丰富、新概念不断涌现，有的出现音联、意 联，思维活动常受周围环境的变化而转移话题） 3、 意志活动增多：病人表现精力异常充沛、兴趣广泛、活动明显增多，但做事缺乏计划 性，虽终日忙忙碌碌但常常虎头蛇尾。 （好热闹、喜欢与人交往、好管闲事、好提意见、 打抱不平、乱花钱好打扮、举止轻浮喜与异性交往。严重时可出现攻击或毁物行为。 ） 4、 躯体症状：病人自感睡眠需要减少，可只睡 2-3 小时或整夜不眠而次日精力依然旺盛。 一般食欲及性欲也增
9、强。 5、 其他症状：病人的自知力在发病初期即受到不同程度损害，而不愿接受治疗。 （二） 、抑郁发作：主要表现为情感低落、思维迟缓、意志活动减少 1、情感低落（抑郁心境）病人自感情绪低落、痛苦忧伤、丧失对生活的乐趣，甚至悲观绝 望。典型病例有晨重夕轻的波动，这种变化是抑郁症病人所特有的。更年期和老年病人可 在抑郁背景上出现焦虑、激越症状，病人无故紧张、恐惧不安，担心出现不良后果。 2、思维障碍：主要表现为思维迟缓、自我评价过低，部分病人可出现关系、被害、疑病虚 无、罪恶、贫穷等妄想。老年病人可因思维联想显著迟缓而影响认知功能，出现抑郁性假 性痴呆。 3、意志活动减退（精神运动迟滞）：病人生活被
10、动、主动活动明显减少，回避社交、行动 缓慢。严重者可表现为不语不动、不吃不喝的抑郁性木僵。 4、自杀企图和行为：是抑郁症最危险的症状，病人自感极度忧伤、悲观绝望、度日如年、 以死求解脱而产生强烈的自杀观念和行为。少数病人不暴露自己的痛苦体验，甚至强颜欢 笑，躲避家属或医护人员的注意，隐蔽其自杀的计划好行为。 5、躯体和其他症状：病人自知力不完整，部分可出现幻觉、人格解体、现实解体、强迫症 状等。常见躯体症状有心悸、胸闷、食欲减退、胃肠不适、便秘、性功能低下及睡眠障碍 （以入睡困难和早醒多见） 。二、发作形式：有躁狂发作、抑郁发作和双相障碍三、流行病学资料 （1）发病率我国， 1982 年，12
11、 个地区，患病率为 0.76；1992 年，7 个地区， 为 0.83。同一时期，西方国家为 2-25%。心境障碍的终身患病率 0.083。抑郁障碍：成年女性与男性比例为 2:1 双相障碍男女之比 1:1.2 双相障碍的起病平均年龄为 30 岁，抑郁症平均年龄为 40 岁，躁狂发病早在 16-30 岁 之间，女性更早。 （2）预后 患者病后 70%保持良好的社会功能； 近 10%完全丧失社会生活能力； 20%在较长时间不能工作或从事完整的社会功能。 四、病因及发病机制 包含：遗传因素、生化因素、神经内分泌功能失调、神经电生理因素、社会心理因素、负 性生活事件等各方面综合作用结果 6 个月内有重
12、大生活事件发生者，其抑郁负性生活事件与抑郁的关系：发作的危险 率增高 6 倍，自杀率增高 7 倍。 （5）抑郁的多种表现形式 神经衰弱 躯体疾病伴发的抑郁 精神分裂症后抑郁 药源性抑郁 心境恶劣(慢性疲劳综合症) 隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者1、 抑郁症自杀的危险因素 严重的抑郁情绪，顽固而持久的睡眠障碍 伴有自罪妄想、严重自责及紧张激越 家庭支持系统差 有抑郁和自杀家族史 有强烈的自杀观念，或曾经有过自杀史-遗传因素 大约有 40-70%的患者有遗传的倾向，因此抑郁症患者的亲属，特别是一级亲属发生抑郁症 的危险性明显高于一般人群。 女性发生抑郁症的遗传倾向高于男性，在成人女性患病
13、比男性高，比例约为 2：1-人格因素 较为明显的焦虑、强迫、冲动等特征的个体 具体表现为： 过分疑虑及谨慎，力求完美 道德感过强 过分看重工作成效而不顾乐趣和人际关系 出于维护躯体安全感的需要，在生活风格上有许多限制；或回避那些与人 密切交往的社交或职业活动等 -儿童期的经历对于儿童来说，男性儿童的患病率略高于女性，因此儿童期的男孩更值得注意 儿童期双亲的丧失 儿童期缺乏双亲的关爱 儿童期受到虐待，特别是性虐待 儿童期的其它经历，例如由于各种原因失去朋友或不能与成年人保持正常的关系和 进行正常的交流 -社会环境 婚姻状况的不满意（离异或、分居或丧偶的个体发生抑郁症的危险性明显高于婚姻 状况良好
14、者，其中男性更为突出） 经济状况 生活事件，特别是持续时间在 2-3 个月以上的生活事件对个体抑郁症的发生构成重 要的影响。 -躯体疾病 慢性中枢神经系统疾病（如帕金森氏病癫痫） 慢性躯体疾病（如心肌梗塞、糖尿病、甲减、恶性肿瘤等）2、 自杀迹象写遗书 整理旧物 突然关心他人 了断社会关系 收藏药品、刀、绳等五、心境障碍的治疗 （一）药物治疗 1、情感稳定剂 碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、妥泰 首选抗躁狂药，尤其适用于双相障碍 作用温和，治疗急性躁狂时，需合并抗精神病药 副作用轻微，可用于长期维持治疗 锂盐-碳酸锂是治疗躁狂症的首选药 剂量：发作时 6002000mg/d维持时 5001500m
15、g/d 注意：治疗剂量与中毒剂量非常接近需监测血锂浓度 不良反应：胃肠道反应和中枢神经系统反应 2、抗抑郁药： 新药层出不穷，文拉法辛、帕罗西汀等 安全性更高，服用简便，价格更贵 起效时间 2 周左右 维持治疗：首次发作：半年-1 年；反复发作：维持时间更长 3、抗精神病药物 伴精神病性症状的抑郁症 选择具有改善情感症状、副作用轻的药物舒必利、泰尔登、新型抗精神病药 急性躁狂 选择有效控制兴奋症状的药物氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平等（二） 、心境障碍电休克治疗 疗效肯定，起效快捷 安全性好 适用于：极度兴奋状态 强烈自杀观念 木僵状态 病程越短，疗效越好 缺点：疗效维持时间短，病情易复发 （三）
16、、心理治疗 包括 1、支持性治疗 2、认知治疗 3、行为治疗 4、人际心理治疗 5、婚姻及家庭治疗 心理治疗对抑郁症必不可少 了解疾病性质，减少心理负担 纠正负性认知，建立积极心态 学会自我减压，客观面对挫折 培养兴趣爱好，为所当为三、护理 （一）躁狂发作护理 【护理评估】 1、 主观资料： （1）认知活动：病人有无自知力病人有无联想加快、音联、意联、随境转移、 自感特别聪明病人是否有精神活动受周围环境影响而转移病人有无主动和 被动注意力都有所增强，但不能持久病人有无夸大观念、自我评价过高、自 命不凡、盛气凌人。 （2）情感活动：病人情绪有无不稳定、易激惹或兴高采烈且有感染力病人有无 好管闲事、好提意见 （3）意志行为活动：病人有无活动明显增多整日忙碌不停且无疲倦之感病人有 无行为轻率好接近异性或追求享乐、爱穿奇装异服病人自我护理能力是
