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1、PBL 教案教案恩宝宝的选择总结恩宝宝的选择总结情景一情景一其父其父 30 岁，大专毕业，其母岁，大专毕业，其母 25 岁，高中毕业；无特殊家岁，高中毕业；无特殊家族病史。母亲于妇幼保健医院妇产科诊所接受规则产检，族病史。母亲于妇幼保健医院妇产科诊所接受规则产检，怀孕过程顺利。怀孕过程顺利。体格检查：体格检查：软盘，弛缓性麻痹，上肢和下肢肌张力差；深软盘，弛缓性麻痹，上肢和下肢肌张力差；深腱反射；吸吮力周小表情。腱反射；吸吮力周小表情。住院期间：神经学检查发现异常，经超音波与住院期间：神经学检查发现异常，经超音波与 MRI 检查有检查有以下异常发现：以下异常发现：在延髓左侧血肿；下颈椎（在延髓
2、左侧血肿；下颈椎（C37）和上胸）和上胸段脊髓萎缩（段脊髓萎缩（T1-5）。）。 母亲怀孕足月后于母亲怀孕足月后于 10 月月 10 日因胎日因胎动加强至妇产科诊所检查，由胎儿监护记录到一次胎儿心动加强至妇产科诊所检查，由胎儿监护记录到一次胎儿心动过缓，但随即恢复。动过缓，但随即恢复。10 月月 11 日患者经由阴道分娩为头位日患者经由阴道分娩为头位分娩娩出时发现脐带绕颈，厚的粪染立刻给予吸力，虽分娩娩出时发现脐带绕颈，厚的粪染立刻给予吸力，虽Apgar 评分记录为评分记录为 7(1 min) 7 (5 min) 但因活力差，随即转但因活力差，随即转送至教学医院。送至教学医院。Question
3、s：1. 请收集患者的资料：一般资料、体格检查等。请收集患者的资料：一般资料、体格检查等。a.一般资料包括患者的性别，姓名，年龄，常住地址，联系电话等，对于无自我照顾能力的患者或是婴幼儿需记录其监护人的姓名联系方式，由案例可知其父 30 岁，大专毕业，其母 25 岁，高中毕业，无特殊家族病史。b.体格检查包括各系统常规检查及各影像学资料，由案例可知包括软盘，麻痹性上肢和下肢及神经学检查发现异常等。第二题，如果家庭有经济能力但确未给予相应的治疗，这时医院方面应给予相应的治疗，然后再起诉家属。请根据罗伊适应模式为该患儿进行行为评估与刺激评请根据罗伊适应模式为该患儿进行行为评估与刺激评估。估。行为评
4、估：收集效应者 4 个方面的（生理方面，自我概念，角色功能和相互依赖）有关的输出性行为的治疗，然后判断其属于适应性还是无效性反应。由情景一可知，恩宝宝在生理方面存在胎儿心动过缓，及分娩时出现的脐带绕颈。所谓的刺激评估：是指影响人的适应行为的主要刺激，相关刺激及固有刺激的评估。由情景一可知，恩宝宝相关的刺激评估主要有患儿患有胎粪吸入综合征，导致婴儿在分娩时引起呼吸道梗阻，无法进行自主性呼吸。2. 情景二情景二转院后住进转院后住进 NICU 时发现时发现 baby 无法自行呼吸，四肢不无法自行呼吸，四肢不会动，即予插管，并怀疑病人有胎粪吸入综合征，并且住会动，即予插管，并怀疑病人有胎粪吸入综合征，
5、并且住院十多天一直无法自行呼吸须依赖呼吸器。由于预料将须院十多天一直无法自行呼吸须依赖呼吸器。由于预料将须长期依赖呼吸器，故医师于长期依赖呼吸器，故医师于 11 月中旬建议做气管切开术，月中旬建议做气管切开术，但是家属拒绝。住院至十二月，因考虑到长期照护与慢性但是家属拒绝。住院至十二月，因考虑到长期照护与慢性呼吸治疗之费用问题，遂于呼吸治疗之费用问题，遂于 12 月月 26 日转院至另一所教学日转院至另一所教学医院。医院。Questions：1. 若是依照医学伦理学四大原则中之行善原则若是依照医学伦理学四大原则中之行善原则(doing good; best interest) 本案首先应考虑本
6、案首先应考虑“什么是对孩子最好的处理方式什么是对孩子最好的处理方式“ What is the best interest for this child? 你认为什么方式是对该患你认为什么方式是对该患儿最好的选择？儿最好的选择？医学伦理学最终表达人类的爱的意志与人道精神，由这种崇高的精神生发出医学伦理学的基本原则， 医疗行善正是这种意志和精神的体现。行善原则是一条最基本的和最重要的道德原则， 要求：善待生命 善待病人 善待社会。本案中对孩子最好的处理方式，应该是遵照医嘱进行气管开口术。从长远角度考虑，为了婴儿的健康，要真正解决问题，应该采取气管开口术。一辈子依赖插管，对婴儿，对家人都是件很痛苦的
7、事情。我们查询了以下资料：插管正式名稱是氣管內插管，是把一根稱作人工氣道的氣管內管，由口腔或鼻腔伸入，穿過喉嚨與聲門進入氣管深處。通常是一種緊急處置，當病人呼吸困難，進行急救時，通常會先以插管連接呼吸器，以爭取時效。氣切是氣管切開術的簡稱，是從喉頸部作氣管切開後，放置氣切套管的外科手術，以建立一個與外界連接的人工呼吸道。當需要長期使用呼吸器，或自咳能力差、而呼吸道又有大量痰液無法清除的病患，會建議氣切以利後續照顧。插管或氣切的目的：兩者的目的都是要建立人工呼吸道，也都可外接呼吸器或作為抽痰的管道。使用呼吸器輔助呼吸，是要解決病人呼吸困難、微弱甚至沒有呼吸，以及氧氣不足、呼吸衰竭等問題，氣切和插
8、管都不是治療疾病，而是建立人工氣道，維持呼吸道暢通的方法。何種狀況？需要執行？使用時機：1.各種原因導致的呼吸衰竭、需心肺復甦及氣管內麻醉者。2.需加壓給氧者。3.需防止嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物者。4.氣道堵塞的搶救。5.搶救新生兒窒息等。適應症：1.昏迷病人保護呼吸道。2.提供呼吸衰竭病人理想氧氣濃度。3.呼吸速率超過每分鐘 30 次，或動用輔助呼吸器的病人。4.肺積水和肺炎、痰多，須抽吸的病人。選擇哪一種：當病人呼吸衰竭，需使用侵入性呼吸器輔助呼吸時，就必須先建立人工氣道，插管對需緊急建立人工呼吸道者，是最迅速簡單的方法。但如果患者有上呼吸道阻塞情形時，就不適用插管，應採緊急
9、氣管切開術。另外，當病患有上呼吸道腫脹、狹窄，如腫瘤阻塞，需長期使用呼吸器，無法自咳清痰，醫師都會建議氣切，以利後續照顧。幼儿病患適合插管或氣切嗎？ A.通常插管或氣切，和年紀沒有絕對的關係，而是看患者本身的體能狀況。一般需要作插管或氣切的，都是呼吸衰竭，如果是因肺炎或心臟衰竭合併的肺水腫造成的呼吸衰竭，即使是年紀小的人，只要把這些疾病治好，呼吸衰竭就可以獲得改善，也就可以把插管拔掉。插管和氣切不同，一般醫師不會馬上就建議病人作氣切，除非他需要長期使用呼吸器，或有上呼吸道阻塞或腫瘤，才有需要。像有的人被蜂叮了，呼吸道水腫，要緊急作氣切，否則無法呼吸，那就需要馬上氣切。這些都跟年紀沒有絕對關係。
10、病患和家屬對插管與氣切，易有那些 擔心、誤解？A.其實氣切可以使意識清醒的病人，方便對話和進食，也能使口腔保持清潔，減少感染；不會像插管，常會流出口水。病人不必在嘴巴裡擺進一條管子，可以有較好的生活品質。只是氣切造口時，要在頸部切出一個洞，家屬常會覺得，在病人身上挖出一個洞，以後該怎麼辦？萬一去世後，還留有一個洞，感覺很不好，這種疑慮在鄉下的醫院比較常見。其實氣切的造口，通常約十天就會癒合。病患家屬大都會認為，病人的病情惡化了才要做氣切，好像病人已無法自主呼吸了，加上病人的恐懼與排斥，都會使家屬和病患對氣切感到害怕。家屬面對要救到底還是放棄醫療，各種因素影響下，常會造成很複雜的情緒。2. 对于
11、无能力作决定的人不称职的决策：小儿、智力不足对于无能力作决定的人不称职的决策：小儿、智力不足等人等人) 是是 “ 谁来决定谁来决定?“ 家属家属 (父母父母?；公公婆婆；公公婆婆?)或医师或医师 （作为病人的倡导者）？如果家属坚持不救可以吗（作为病人的倡导者）？如果家属坚持不救可以吗? 能否能否告他们弃养或告他们弃养或 child abuse?由家属来决定。如果家属坚持不救治分两种情况讨论。第一种情况是家属经济条件良好，有为患儿提供救治的能力却置之不理，任其自生自灭或者抛弃患儿。跟据刑法第二百六十一条规定：“对于年老、年幼、患病或者其他没有独立生活能力的人，负有扶养义务而拒绝扶养，情节恶劣的，
12、处五年以下有期徒刑、拘役或者管制。” 这种情况可以告他们弃养。第二种情况是家属经济能力较差，没有能力为患儿提供救治，或者是为了救助患儿已经花光了家里的积蓄，实在无力坚持下去。这种情况则不能告家属弃养或虐待儿童。Killing考虑到家属的经济情况，如果让该患儿继续治疗，将会导致患儿的家属在心理和经济上无法承受，所以我觉得应该结束患儿的生命，现在的他或者对于孩子本身是一种苦难，对孩子的父母而言，并不是新生命所带来的喜悦，而是一种无尽的悲伤，如果继续治疗的下去，不难想象，孩纸的父母会因为高昂的医疗费用，走上不归路。这对于一个家庭而言将是莫大的痛苦。3. 依照医学伦理学四大原则中之公正公平原则：医疗资
13、源依照医学伦理学四大原则中之公正公平原则：医疗资源配置的公平与公平讨论目前的医疗保健制度如何考虑这类配置的公平与公平讨论目前的医疗保健制度如何考虑这类长期依赖照护的病患，如何依照公平正义原则来思辨此个长期依赖照护的病患，如何依照公平正义原则来思辨此个案？案？1.关于公平公正原则:公平和公正是历史悠久的法律原则，法律所追求的价值目标。公平和公正在内涵和外延上，尽管并不完全相同，但其共同点要远远多于不同点。因此，通常把它作为一个原则来研究。在行政程序中，公平、公正的基本精神是要求行政机关及其工作人员办事公道，不徇私情，合理考虑相关因素；要求行政机关及其工作人员平等对待相对人，即同样情况，同样对待；
14、不同情况，不同对待；不因相对人的不同身份、民族、种族、性别或者不同宗教信仰而予以歧视。无论是公正，还是公平，都包括实体和程序两个方面的要求。实体要求是：第一，不偏私，即要求行政机关及其工作人员严格依法办事。法律不是确定某一个人的特殊利益，也不是针对某一个人或某几个人的，而是根据社会的整体利益所作的规定。公平、公正应当以依法办事为标准；离开依法办事，公平、公正就难以判断。第二，平等对待当事人。这是公民在法律面前一律平等的宪法原则在行政法领域的具体体现。行政机关实施行政行为，都必须平等对待任何相对人，不能因相对人的身份、民族、性别、宗教信仰等的不同而给予不平等的待遇。平等对待并不排除对弱势群体的照
15、顾，对少数民族、女性或社会上处于弱势地位的群体（残疾人）不仅不应歧视，还应根据实际与可能，适当地对他们予以优待和照顾。第三，合理考虑相关因素，不专断。所谓“相关因素”，包括法律、法规规定的条件、政策的要求、社会公正的准则、相对人的个人情况、行为可能产生的正面或负面效果，等等。所谓“专断”，就是不考虑应考虑的相关因素，凭自己的主观认识、推理、判断，任意地、武断地作出决定和实施行政行为。公平、公正的程序要求是：第一，自己不做自己的法官。行政机关工作人员在处理涉及与自己利害关系的事务时，应当主动回避或应当事人的申请回避。第二，不单方接触。行政机关的行政行为同时涉及两个或者两个以上相对人的利益时，不能
16、在一方当事人不在场的情况下，单独与另一方当事人接触和听取其陈述，接受其证据。第三，对相对人做出不利的行政决定时应事先通知相对人，并听取相对人的陈述和申辩意见。 2.关于医疗保健制度：医疗保健制度是现代社会保障制度的重要组成部分，是国家筹集、分配和支付医疗卫生费用以及提供卫生服务的综合性制度，是政府对卫生事业实现公共管理的实现方式。医疗保健制度直接影响卫生服务质量、公平和效率，以及人们的整体健康水平，反应一个国家的政治、经济、文化及卫生服务体系的总体特征，体现政府管理卫生事业好保障人民健康的公共职责4. 生命的意义：这样活着有意义吗生命的意义：这样活着有意义吗? 生命重要的是生活质生命重要的是生活质量，如果是你，你愿意这样活着吗？但是你不是他量，如果是你，你愿意这样活着吗？但是你不是他(病人病人) 你怎知道？你怎知道？Killing 和和 letting die 有何不同？有何不同？ 观点一：这样活着有意义,保尔有句名言：“人最宝贵的是生命，生命对每个人只有一次”这段关于生命的意义的话语，不知激励了多少人去拼搏，去奋斗，让自己的生
