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1、CKD-MBD定义定义 上海交通大学附属瑞金医院上海交通大学附属瑞金医院 肾脏科肾脏科 钱钱 莹莹 什么是什么是CKD-MBD? 各期各期CKD患者患者（主要为主要为CKD3-5D期期）发生的矿物质发生的矿物质及骨代谢紊乱的系统性疾病及骨代谢紊乱的系统性疾病 本质是一种临床综合征本质是一种临床综合征 与与CKD患者的各类硬终点事件相关患者的各类硬终点事件相关 CKDCKD- -MBDMBD的严重临床后果的严重临床后果 5 中国透析患者矿物质和骨代谢紊乱：中国透析患者矿物质和骨代谢紊乱： 一项多中心研究一项多中心研究 Xianglei Kong,Luxia Zhang,Ling Zhang,et
2、 al. BMC Nephrology 2012, 13:116 研究设计研究设计 全国全国9个省份个省份28家透析中心参与家透析中心参与 入组入组2074例持续透析治疗的患者例持续透析治疗的患者（连续透析最少连续透析最少3个月个月） 血液透析治疗患者血液透析治疗患者1711例例，腹膜透析治疗患者腹膜透析治疗患者363例例 入组时间：入组时间：2006年年1月到月到2006年年6月月 检测指标：血磷检测指标：血磷、血钙和全段血钙和全段PTH水平水平 6 Kong et al. BMC Nephrology 2012, 13:116. 研究结果研究结果 7 中国透析患者血钙、血磷和iPTH不达标
3、比例高于DOPPS研究 HD：血液透析；DOPPS：透析预后与实践研究，DOPPS 3(2007年)，DOPPS 4(2010年) Kong et al. BMC Nephrology 2012, 13:116. *P 0.01 (HD组 vs DOPPS3和DOPPS4) * * * 患者百分比(%) 血钙9.5mg/dl 血磷5.5mg/dl iPTH300pg/ml DOPPS 3 DOPPS 4 HD Jrgen Floege et al. Nephrol Dial Transplant 2011;26:1948-1955 荟萃分析显示：高磷血症使荟萃分析显示：高磷血症使CKD患者死亡
4、风险升高。患者死亡风险升高。 荟萃分析：高磷血症与死亡率荟萃分析：高磷血症与死亡率 CKD-MBD的分类的分类 分类分类 实验室异常实验室异常 骨病骨病 血管血管/ /软组织钙化软组织钙化 L L + + - - - - LBLB + + + + - - LCLC + + - - + + LBCLBC + + + + + + 注注: : L L: :实验室异常实验室异常 B B: :骨病骨病 C C: :血管血管/ /软组织钙化软组织钙化 Moe S,et al: Kidney Int,2006;69:1945-1953 实验室检查实验室检查 血磷血磷 血钙血钙（白蛋白校正白蛋白校正） 血碱性
5、磷酸酶血碱性磷酸酶（总或骨特异性总或骨特异性） 全段甲状旁腺激素全段甲状旁腺激素（iPTHiPTH） 2525(OH)D(OH)D 检测内容检测内容 低蛋白血症患者的血钙需要校正低蛋白血症患者的血钙需要校正 有条件应检测血清游离钙有条件应检测血清游离钙 校正钙校正钙（mg/dlmg/dl）= =总钙总钙（mg/dlmg/dl）+ +0 0. .0808* *（4040- -血清白蛋白血清白蛋白（g/Lg/L）( (中中) ) 校正钙校正钙（mg/dlmg/dl）= =总钙总钙（mg/dlmg/dl）+ +0 0. .07040704* *（3232- -血清白蛋白血清白蛋白（g/Lg/L）（美
6、美） wPTH (1-84) 全段全段 有活性有活性 wPTH wPTH 1-84 PTH1-34 PTHN PTH7-84 PTHC PTH-M 中间段中间段PTH Pre-proPTH (1-115) Pro-PTH (1-90) 甲状旁腺激素代谢过程甲状旁腺激素代谢过程 血中可检测部分血中可检测部分 有活性有活性 无活性无活性 iPTH 肾性骨病的定义：肾性骨病的定义： 又称又称 肾性骨营养不良（肾性骨营养不良（Renal Osteodystrophy ROD) 是经骨组织形态学检查是经骨组织形态学检查，在测定骨转换在测定骨转换、骨矿化及骨骨矿化及骨容量指标基础上容量指标基础上，对慢性肾
7、脏病骨病变进行的对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊病理诊断断，特指发生于特指发生于CKD 3-5D 期的代谢性骨病期的代谢性骨病 广义广义: 与肾脏疾病有关的骨代谢性疾病与肾脏疾病有关的骨代谢性疾病 多见于肾小管酸中毒多见于肾小管酸中毒、Fanconi综合征等综合征等，在此类代谢性骨在此类代谢性骨病中病中，以骨质疏松为主要表现以骨质疏松为主要表现 1942年年，刘士豪和朱宪刘士豪和朱宪 彝 教 授 在彝 教 授 在 Science 杂志著文提出杂志著文提出“肾性骨肾性骨 营养不良营养不良(renal osteodystrophy) ” , 这这 是第一个由中国人命名是第一个由中国人命名 的疾病名称
8、的疾病名称。 第一个由中国人命名的疾病“肾性骨营养不良第一个由中国人命名的疾病“肾性骨营养不良 ” 传统肾性骨病的分型传统肾性骨病的分型 1、高运转骨病：高运转骨病： Predominant Hyperparathyroid Bone Disease (PHBD) 又称：纤维囊性骨炎又称：纤维囊性骨炎(OF)或继发性甲旁亢性肾性骨病或继发性甲旁亢性肾性骨病 2、低转运骨病：、低转运骨病：Low Turnover Bone Disease 又分：骨软化又分：骨软化(low turnover osteomalacia LTOM) 无力型骨病无力型骨病（adynamic bone disease A
9、DB） 3、混合型骨病：、混合型骨病：Mixed Uremic Osteogystrophy (MUO) 兼有上述两者表现兼有上述两者表现 肾性骨病的肾性骨病的KDIGO分型分型 骨转运骨转运 高高 正常正常 低低 骨矿化骨矿化 正常正常 异常异常 骨容量骨容量 高高 正常正常 低低 Slide courtesy of Susan Ott Kindly provided by Dr. Susan M. Ott 两种分型方法的关联两种分型方法的关联 . Kidney Int. 2006;69:1945-1953. Copyright 2006. Turnover Normal Abnormal
10、Low High Mineralization High Bone Volume CKD-MBD 患者骨病的发生率患者骨病的发生率 Prevalence of types of bone disease determined by bone biopsy in patients with CKD-MBD (1983-2006) KDIGO guidelines 诊断金标准诊断金标准 诊断诊断CKD相关性骨病的金标准：双四环素标记的髂相关性骨病的金标准：双四环素标记的髂嵴活检骨组织形态学测定分析嵴活检骨组织形态学测定分析（证据证据） 单剂量口服四环素法：单剂量口服四环素法：四环素四环素1g Qd
11、2天天，期间间期间间隔隔6-9天天，再口服四环素再口服四环素1g Qd 2天天, 1-2天后做骨天后做骨活检活检 - 进行骨矿化率及形成率的测定进行骨矿化率及形成率的测定 双四环素标记的骨病理双四环素标记的骨病理 （瑞金医院资料）（瑞金医院资料） 骨活检指征骨活检指征 没有必要在大多数临床实践中采用骨活检没有必要在大多数临床实践中采用骨活检 非创伤或轻微创伤引起的骨折非创伤或轻微创伤引起的骨折 iPTHiPTH在在100100- -500500pg/mLpg/mL之间合并不明原因的高血钙之间合并不明原因的高血钙、严重骨痛和严重骨痛和 AKPAKP 升高升高 怀疑铝中毒骨病怀疑铝中毒骨病 肾性骨
12、病的骨活检特征肾性骨病的骨活检特征 纤维囊性骨炎纤维囊性骨炎 ：成骨和破骨细胞数量和活性均增加：成骨和破骨细胞数量和活性均增加，类骨质增多类骨质增多，骨小梁骨小梁 周围纤维化周围纤维化 骨软化骨软化： 类骨质缝增宽类骨质缝增宽，骨矿化降低骨矿化降低 铝相关性骨病铝相关性骨病：铝染色超过骨小梁表面积：铝染色超过骨小梁表面积15%，骨形成率骨形成率 4 YearsStandardized Incidence Ratio for Hip Fracture* (95% CI)Time Since First Dialysis Treatment Females Males Kidney Int. 20
13、00;58:396-399. Copyright 2003. KDIGO指南：血管钙化指南：血管钙化 3 3. .3 3. .1 1 对于对于CKDCKD3 3- -5 5D D期患者期患者，建议使用建议使用侧位侧位腹部腹部X X光平片光平片检测是否存在血管钙化检测是否存在血管钙化，并使并使用用超声心动图超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化检测是否存在心脏瓣膜钙化，二者可以合理地替代以二者可以合理地替代以CTCT为基础的影像学技为基础的影像学技术术。（2 2C C） KDIGO指南指南 女，女，44岁岁 2004年年6月开始透析月开始透析 透析龄：透析龄：7年年 瑞金医院资料瑞金医院资料 男男，
14、65岁岁 2004年年8月开始透析月开始透析 透析龄透析龄6.9年年 瑞金医院资料瑞金医院资料 男性男性 2010年年5月开始透析月开始透析 透析龄透析龄1.1年年 瑞金医院资料瑞金医院资料 严重肾性骨病图谱严重肾性骨病图谱 (I) 陈某：男性，陈某：男性，3131岁，血透岁，血透1010年年 肺钙化肺钙化 心包钙化心包钙化 甲状软骨钙化甲状软骨钙化 肺钙化肺钙化 膝关节骨质疏松膝关节骨质疏松 髋关节骨质疏松髋关节骨质疏松 腕关节骨质疏松腕关节骨质疏松 严重肾性骨病图谱严重肾性骨病图谱 (II) 谭某某谭某某,67,67岁岁, ,腹透腹透6 6年年 软组织钙化软组织钙化 小脑天幕钙化小脑天幕钙化 气管壁钙化气管壁钙化 指骨骨质疏松指骨骨质疏松 钙化性尿毒症动脉病变钙化性尿毒症动脉病变 （calciphylaxiscalciphylaxis） MV MV RCA LAD LAD MV = 二尖瓣二尖瓣 RCA = 右冠状动脉右冠状动脉 LAD = 左前降支左前降支 EBT = 电子束电子束CT 左侧左侧 = 单层单层 右侧右侧 = 多层多层 CKDCKD患者血管钙化的主要危险因素患者血管钙化的主要危险因素 年龄年龄 糖尿病糖尿病 高磷血症高磷血症 透析时间透析时间 血脂血脂 炎症炎症 GFR下降下降 高钙血症高钙血症 Goodman WG, et al. Am J Kid
