商业健康险和医疗信息化跟踪系列（六）

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1、 请阅读最后评级说明和重要声明 1 / 6研究报告保险行业 2015-1-4 行业研究(点评报告) 商业健康险和医疗信息化跟踪系列（六） ：商业健康险和医疗信息化跟踪系列（六） ： 控保合作首建 TPA 平台，铺路健康险 控保合作首建 TPA 平台，铺路健康险 评级 看好 维持 分析师： 周晶晶 (8627)65799537 执业证书编号：S0490514070005 联系人： 联系人： 杨靖凤 (8621)68751636 市场表现对比图（近 12 个月） -21%0%21%42%63%84%105%2014/12014/42014/72014/10保险沪深300资料来源：Wind 相关

2、研究 商业健康险和医疗信息化跟踪系列（五） ：健康险促医保个人账户完善保障和增值2014-12-30 保险行业 2015 年年度策略报告：制度设计驱动下的行业高成长高估值2014-12-24 商业养老险和养老产业跟踪系列（二） ：并轨制度落定推动职业年金大扩容2014-12-24 报告要点 事件描述 卫宁软件公告称控股子公司与中国人寿无锡分公司签署共同建设保险理赔支付管理平台框架合作协议 ，拟在无锡市试点创新商业保险公司理赔支付管理的新型模式，并搭建第三方工作平台，业务涵盖大病医保、医疗健康险等。 事件评论 控保合作模式和领域继续深入，合作定位开始提升至平台建设，合作方式开始采用排他性安排。国

3、寿无锡和卫宁软件合作内容包括：1、建立服务多方的理赔支付平台，着力于大病医保工作；2、推动医疗健康险纳入平台，着力于商业健康险领域；3、提升平台增值服务。从合作模式来看，医疗和养老体制改革将进一步做大商业保险机构健康险和养老险蛋糕， 而医保控费平台则从为医保控费服务转型定位为 TPA（第三方管理机构） ；从合作领域来看，控保合作从大病医保逐渐到大病医保和商业保险兼顾；从合作方式来看，从与单一公司的合作转为综合平台建设，避免了资源的重复浪费；从合作的模式来看，无锡地区首次采用排他性合作方式。TPA平台建设模式将逐渐取代单一公司 IT 系统建设模式，有助于控费平台使用率和覆盖率的提升，同时积极推动

4、商业健康险接入平台。 TPA 市场完善将助推商业保险机构控制综合赔付率和费用率。 目前大病医保赔付率在 85%以上，费用率不超过筹资额的 5%，对于政策险种，商业保险机构控制综合成本率的动力较强。 此前商业保险公司就大病医保业务与控费平台展开区域性合作，塑造 TPA（third party administrator）市场雏形。后期商业健康险一方面会迎来大病医保大扩容，另一方面将迎来医保个人账户对接商业健康险业务的发展，控制赔付率和费用率至关重要。目前商业健康险综合赔付率在 90%以上，综合费用率也在 30%以上，发展 TPA 市场，有助于降低赔付率和费用率，实现控费平台和商业保险机构的共赢。

5、 医疗健康险和养老险创新将以地区试点为基础， 保险公司基层分公司活性极大增强。医疗和养老制度安排存在区域分化，所以相关创新主要以区域进行， 省分公司将成为创新主体。 从前期大病医保和投资者交流情况来看，国寿在 15 年将进一步放大省分公司权限，增强公司创新活性。 商业健康险承保开启“账户+服务”模式。控保合作将创新健康险业务模式，提升盈利空间。持续推荐平安国寿，关注太保补涨机遇！ 股票报告网整理http:/请阅读最后评级说明和重要声明 2 / 6行业研究(点评报告)基本医保缴费结构 我国基本医疗以广覆盖重基础作为目标，目前基本医疗氛围城镇职工医疗、城镇居民和新农合，分别针对职工、城镇居民和农村

6、居民，目前城镇居民基本医疗保险和新农合正在进一步融合。截止 2013 年，职工、居民和新农合参保人数分别为 2.74 亿人、2.96亿人和 8.05 亿人，若不考虑重复覆盖的问题，覆盖率基本上已经达到 100%。 城镇职工、城镇居民和新农合由于保障方式和制度设计不同，缴费方式差异也非常大。 图 1：我国居民基本医疗保险制度安排 图 2：城镇职工基本医疗保障账户安排 基本医疗保险保障制度城镇职工基本医疗城镇职工2%个人+8%企业职工保险，补充大额医疗保险城镇居民基本医疗保险居民缴费+财政补贴新型农村合作医疗保险居民缴费+财政补贴大病医保新农合和城居保合并医疗保障个人医疗账户个人缴纳部分单位缴纳部

7、分的30%（有差异）统筹基金单位缴纳部分的70%附加基金单位缴纳附加医疗保费资料来源：长江证券研究部 资料来源：长江证券研究部 缴费方式：个人缴费+公司配资/财政补贴 城镇职工、城镇居民和新农合由于针对人群的差异，所以在缴费方式和报销安排上也不相同。从缴费方式来看，城镇职工缴费主要是个人缴费和公司配资，城镇居民和新农合缴费则主要是个人加上地方财政中央财政补贴。2014 年新农合城镇居民基本医疗保险筹资方式为个人缴费有不同层级，人均缴费达到 90 元，各级财政补贴 320 元，其中东中西部地区中央财政分别补贴 120 元、240 元和 280 元，不同区域略有差异。 覆盖基础，报销基本 以上海市

8、为例，我们列示上海城镇职工基础医疗保险、城镇居民基础医疗保险和新农合的报销范围和比例，可以看到基础医疗存在报销比重低、存在较多不能报销的医院和病种等。 城镇职工医疗保险高比例报销 城镇职工医疗保险收费一般以工资为基数，个人缴纳工资的 2%，企业配资 8%左右用于统筹基金。报销又分为门诊、住院和其他大病不同门类，规定不同报销比例。 以门诊为例，门诊报销一般规定一定的自付额，在自付以内职工自己负责，超过部分门诊报销。自付额和报销比例又会根据在职与否、退休与否进行分化，整体而言，退休人员和年龄较大退休职工自付额较低，报销比例较高。这一平均水平在 50%-80%左右。 城居保和新农和低比例报销 城镇居

9、民缴费根据年龄不同缴费金额有所差异，个人缴费和政府补贴也有所差异。从门诊急诊和住院报销比重来看，门诊急诊的报销比重在 50%左右，住院报销的比重在50%-70%左右。 股票报告网整理http:/请阅读最后评级说明和重要声明 3 / 6行业研究(点评报告)新农合缴费中政府补贴成分更高，新农合主要针对农村居民，因此就诊机构更加向村镇卫生院倾斜。在报销设计上，如果在村镇卫生院就诊，报销比重在 60%左右，但是如果在医院就诊报销比重大幅下滑报销幅度下滑至 30%左右。 基本医疗保障基本上是广覆盖保基本的制度安排，从报销主体来看，城镇职工报销比例最高，城镇居民其次，新农合报销比例较低；从报销类型来看，门

10、诊报销比例略低，住院报销比例略高；从就诊医院来看，鼓励就地和基层机构提供更高的报销比例。 医保结余结构 在 2014 年初人社部就医保结余的结构进行了较为详细的说明，目前我国医保基金结余主要包括三个部分：个人账户、统筹账户和财政一次性划转。2012 年我国医保金累计结余 7644 亿元，其中 40%个认为账户资金，规模在 2700 亿元左右，一次性划转的规模在 1300 亿元左右，规模占比约为 20%，剩余统筹账户规模约为 3600 亿元，占比高于 40%。这个是目前医保结余账户的构成。如果按照 35:15:50 的结构来测算我国医保结余个人账户的规模， 我国 13 年底医保累积账户结余为 8

11、129 亿元， 个人账户占比 35%的话规模约为 2845 亿元。 图 3：2012 年我国医保结余构成结构 35.3%17%47.4%个人账户划转账户统筹账户资料来源：人社部, 长江证券研究部 职工补充医疗保费税前扣除 在分析了医保结余之后我们对于城镇职工补充医疗保险的支出税前列支政策也进行进一步的梳理。自 2002 年以来我国两次出台了关于职工补充医疗保险的政策，第一次提到企业补充医疗保险费在工资总额 4%以内的部分，企业可直接从成本中列支，第二次变为企业根据国家有关政策规定支付的补充医疗保险费，在不超过职工工资总额 5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。从 4%到 5%的变化可

12、以看出国家通过对补充医疗保险费可以扣除的额度的不断提高来支持补充医疗保险的发展。 表 1：自 2002 年以来我国出台的关于职工补充医疗的政策 机构/会议 日期 事件 内容 股票报告网整理http:/请阅读最后评级说明和重要声明 4 / 6行业研究(点评报告)财政部、保障部 2002/5/21 财政部劳动保障部关于企业补充医疗 保险有关问题的通知 1、按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险；2、企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批； 3、 企业补充医疗保险办法应与当地基本医疗保险制度相衔接。财政

13、部、国家税务总局 2009/6/2 关于补充养老保险费补充医疗保险费 有关企业所得税政策问题的通知 自2008年1月1日起，企业根据国家有关政策规定，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除；超过的部分，不予扣除。 资料来源：长江证券研究部 投资策略及建议 我们非常看好商业保险公司在健康险业务领域的创新， 这种创新是在政策指引下的基础医保和商业健康险的大融合。这种创新包括：1、保险公司与医疗信息化企业的合作，对于大数据和医保控费的把握；2、保单+健康管理模式成型；3、大病医保的深入。从目前的方向

14、来看，商业健康险开始重视与基础医保业务的融合，开始进入了基础医保账户的抢夺期， 后期健康险业务的发展将会提升市场对于未来新单增速和新单利润率的预期，长期看好健康险业务高增长带来的险企估值提升，持续推荐国寿平安。 股票报告网整理http:/5 / 6长江证券研究部对本报告的评价请反馈至长江证券机构客户部 姓名 分工 电话 E-mail 周志德 主管 (8621) 68751807 13681960999 甘 露 副主管 (8621) 68751916 13701696936 杨 忠 华东区总经理 (8621) 68751003 18616605802 鞠 雷 华南区总经理 (8621) 6

15、8751863 13817196202 李敏捷 华北区总经理 (8621) 66290412 18911132188 张 晖 深圳私募总经理 (0755) 82766999 13502836130 投资评级说明 行业评级 报告发布日后的 12 个月内行业股票指数的涨跌幅度相对同期沪深 300 指数的涨跌幅为基准，投资建议的评级标准为：看 好： 相对表现优于市场 中 性： 相对表现与市场持平 看 淡： 相对表现弱于市场 公司评级 报告发布日后的 12 个月内公司的涨跌幅度相对同期沪深 300 指数的涨跌幅为基准，投资建议的评级标准为： 推 荐： 相对大盘涨幅大于 10% 谨慎推荐： 相对大盘涨幅在 5%10%之间 中 性： 相对大盘涨幅在-5%5%之间 减 持： 相对大盘涨幅小于-5% 无投资评级： 由于我们无法获取必要的资料，或者公司面临无法预见结果的重大不确定性事件，或者其他原因，致使我们无法给出明确的投资评级。 股票报告网整理http:/重要声明 长江证券股份有限公司具有证券投资咨询业务资格，经营证券业务许可证编号：Z24935000。 本报告的作者是基于独立、客观、公正和审慎的原则制作本研究报告。本报告的信息均来源于