《超声造影在妇产科的临床应用与进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《超声造影在妇产科的临床应用与进展（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中华医学超声杂志(电子版) 2010年 4月 第 7卷 第 4期 Chin JM ed U ltrasound ( Electronic Edition), April 2010 , Vo l7, No . 4? 537? ?专家论坛?超声造影在妇产科的临床应用与进展戴晴? 刘真真? 苏娜? ? 进入 20世纪以来, 超声医学影像新技术发展迅速, 其中实时灰阶超声造影成 像技术与第 2代微泡超声造影剂的临床应用为超声医学发展带来了革命性的变 化。 追溯微泡超声造影剂的发展历史, 早在 1968年 Gra m iak行 X线主动脉造影 时, 经左心导管注入振荡生理盐水后在超声心动图上偶然观察到主
2、动脉内 云雾 状 !回声增强现象, 自此开始微泡超声造影剂的研究时代。但直到 20世纪 90年 代初期, 微泡超声造影剂的研究才真正进入临床研究阶段, 随之开始应用于临床, 此阶段的微泡超声造影剂主要改善彩色多普勒及能量多普勒血流信号的显示, 其 造影剂的代表之一是 Levovist( Shering), 应用于心脏、 肝脏等脏器的临床超声造 影, 提高了低速血流的显示率, 达到一定增强效果, 但存在增强持续时间短, 伪像 多等诸多问题。进入 21世纪以来, 更稳定的第 2代微泡超声造影剂开始应用于 临床; 同时, 适应新型造影剂特性的低机械指数 ( mechanical index , M
3、I)实时灰阶 超声造影成像技术应运而生 (包括脉冲反相谐波显像、 相干对比造影成像等 ), 显 著提高了超声造影的图像质量与造影效果, 也由此揭开了超声造影研究与临床应 用的新篇章。 微泡造影剂的微泡直径绝大多数在 2 6 ?m, 与红细胞直径相似, 能通过肺 循环进入体循环。微气泡的外壳可以是蛋白质、 脂类或生物高分子聚合物, 而微 泡内所含的气体, 在第 1代造影剂微泡内含空气, 而第 2代造影剂微泡内含惰性 气体 (如氟碳气体或六氟化硫气体 ), 惰性气体分子大, 溶解度低, 在人体血液中 更稳定。目前在我国及欧洲上市应用于临床的第 2代造影剂声诺维 ( SonoVue) 微泡内含无毒的
4、六氟化硫气体, 包裹的外壳为磷脂, 具有安全、 造影持续时间较 长、 增强效果明显等优点。 目前, 超声造影在临床应用最多也最成熟的是对肝脏肿瘤的鉴别诊断及治疗 后疗效评估。肝脏以外临床应用包括肾脏、 胰腺、 腹部外伤、 脾脏、 前列腺、 乳腺、 甲状腺等。而超声造影在妇科疾病及少数产科情况中的应用也同样引起了研究 者的广泛兴趣, 如子宫肌瘤与腺肌瘤的鉴别、 子宫内膜癌增强特点研究、 附件包块 的良恶性鉴别诊断、 子宫肌瘤介入治疗疗效评估、 胎盘早剥、 胎盘植入及胎盘梗死 的诊断和鉴别等。本文重点讨论超声造影在妇产科的临床应用。 一、 附件包块的良恶性鉴别诊断 附件包块指子宫两侧附件区的包块,
5、 主要包括来源于卵巢的良恶性肿瘤、 卵? ? 作者单位: 100730? 北京协和医院超声科? 538? ?中华医学超声杂志(电子版 ) 2010年 4月 第 7卷 第 4期 Chin JM edU ltrasound ( Electronic Edition), April 2010 , Vol 7 , No . 4巢的非赘生性病变、 输卵管炎性病变及肿瘤等。附件区包块的超声表现复杂多 样, 有些良恶性病变的临床及超声表现间也存在不少相似点, 给诊断带来困难。 超声造影在卵巢肿瘤诊断中的应用始于 20世纪 90年代初期。 Suren等 1应 用第 1代微泡超声造影剂 Levovist观察 3
6、0例卵巢小肿物, 结果表明超声造影提 高了小血管内低速血流的显示, 有助于卵巢良恶性肿瘤的鉴别, 可弥补由于超声 检查仪器灵敏度不足而造成的误诊。Ord?n等 2也于 2000年报道了应用 Levo? vist对 58例附件区包块的造影研究结果, 提示恶性肿物在造影后血管数目增加 比例大于良性肿物。 2003年 Ord?n等 3又报道了应用时间 ? 强度曲线分析 70例 70个附件包块 (包括 52例良性附件包块, 14例卵巢癌, 4例交界性肿瘤 )的超声 造影结果, 显示恶性肿瘤组造影增强强度、 到达时间、 廓清时间及曲线下面积均显 著高于良性组; 交界性肿瘤的结果则介于良恶性之间。 第 2
7、代超声造影剂 SonoVue及超声造影新技术应用于临床后, 意大利学者 Testa等 4率先在美国超声医学杂志 JUM 上发表了应用 SonoVue和造影匹配成像技术 ( contrast tuned i maging, CnTI)对包括 40例附件包块和 10例肿瘤复发病灶 进行研究分析, 结果显示两种方法联合应用能获得传统彩色多普勒血流显像无法 显示的病变内微小血管血流动态灌注图像, 作者指出超声造影能提高医师对附件 区病变的诊断信心。两年后, 该学者又对 33例有乳头状突起的附件肿物进行了 造影形态学分析 5, 结果显示超声造影对于有乳头状突起的附件肿物的良恶性 及交界性病变的鉴别诊断价
8、值不大。 2005年, 我们曾应用 SonoVue与低机械指 数脉冲反相谐波技术观察 31例附件包块的经阴道超声造影情况 6, 由于采用了高频的经阴道超声造影, 并结合了微血管成像技术 ( m icro vascular i m aging , MVI), 研究结果显示良性病变组微血管不丰富, 血管形态规则; 恶性组肿瘤则见 极丰富的微小血管, 且血管形态、 走行不规则, 并可见粗大、 迂曲的肿瘤血管; 同时 应用时间 ? 强度曲线初步分析发现恶性组造影增强强度及廓清时间显著大于良性 组 (P 0 . 05), 但作者的结果也显示超声造影对于盆腔炎性包块、 结核与恶性肿 物间的鉴别仍然不能令人
9、满意。赵胜等 7对附件区病变造影表现的研究也得到 较为一致的结果, 如卵巢纤维瘤的超声造影表现具有血供少、 血流信号分布稀疏 等特点。 综合文献报道及我们近几年超声造影的临床经验, 我们认为超声造影在妇科 附件区包块的诊断与良恶性鉴别方面是有一定临床作用的, 而其主要意义在于能 提供更多附件包块的血流信息; 超声造影对于一些诊断困难的病例, 特别是少数 不能通过二维及彩色多普勒超声确切鉴别囊实性的病例, 造影检查可以为诊断提 供较大帮助, 对一部分实性病变及囊实性病变的良恶性鉴别, 造影也可以通过提 供更准确的微小血管的血流信息而提高医师的诊断信心。但值得指出的是目前 仍难以单纯通过超声造影鉴
10、别一部份卵巢肿瘤的良恶性, 输卵管及附件区炎性病 变与恶性病变的超声造影表现也有重叠, 临床应用价值有限。中华医学超声杂志(电子版) 2010年 4月 第 7卷 第 4期 Chin JM ed U ltrasound ( Electronic Edition), April 2010 , Vo l7, No . 4? 539? ? ? 二、 在子宫肌瘤及腺肌瘤中的应用 子宫肌瘤与腺肌瘤的鉴别诊断对于临床医师与超声医师一直比较困难, 为 此, 超声学者们尝试用超声造影对子宫肌瘤与腺肌瘤进行检查分析。叶真等 8率先在国内报道了应用 SonoVue经阴道实时灰阶超声造影对 40个子宫局灶性占 位性病
11、变进行观察研究, 结果显示子宫肌瘤和腺肌瘤在造影增强方式明显不同, 子宫肌瘤以周边网状型增强模式为主, 腺肌瘤则以同步增强型和缓慢向心型为 主; 两者的时间 ? 强度曲线在达峰时间、 峰值强度、 增强幅度及廓清时间等造影参 数方面也存在显著差异。随后国内数名学者报道了子宫肌瘤和腺肌瘤的造影增 强表现, 研究结果基本一致 9, 10, 即增强早期子宫肌瘤的假包膜处环状增强明显 并呈持续环形增强, 肌瘤内部的廓清又早于正常肌层, 使得肌瘤轮廓清晰显示, 很 好地勾勒出了肌瘤的边界; 而腺肌瘤则为同步增强或缓慢向心型增强, 达峰时与 正常肌层分界不清, 廓清时病灶中央与周边几乎同时消退。因此, 通过
12、肌瘤与腺 肌瘤不同的增强方式可以较好地将两者鉴别开来。 通过对子宫肌瘤典型造影增强特征的判断, 超声造影也可帮助诊断一些常规 超声上未能显示的小肌瘤, 研究表明超声造影检出的肌瘤数目更多, 并且能较清 晰地显示直径 1 c m 的小肌瘤。此外, 超声造影还有助于显示浆膜下及黏膜下 子宫肌瘤的蒂部。 超声造影在子宫肌瘤介入治疗疗效评估中也发挥着重要作用。M arret等 11报道应用 SonoVue造影增强监测子宫动脉栓塞术 ( uterine artery embolization , UAE)治疗子宫肌瘤的过程, 表明超声造影可以帮助判断 UAE导致的缺血性并发 症。在子宫肌瘤的高强度聚焦超
13、声 ( high intensity focused ultrasound , H IFU)消融 治疗及射频消融治疗中, 超声造影也是一个很好的评价消融疗效的影像方法, 子 宫肌瘤 H IFU 治疗后超声造影显示凝固坏死区无造影增强, 随访见缩小明显; 而 残存的肌瘤组织造影后仍呈增强区, 随访中缩小不明显。国内任小龙等 12报道 应用超声造影评价 62例 H IFU治疗子宫肌瘤的早期疗效, 并与增强 MRI和穿刺 病理学进行对照研究, 结果表明造影能够反映肌瘤内部有无残留供血, 引导补充 治疗。因此, 超声造影对子宫肌瘤介入治疗疗效评估具有重要临床价值。 三、 宫腔病变及子宫内膜癌 超声造影
14、对于宫腔病变的诊断价值目前尚不清楚, 国外罕见文献报道, 国内 仅有的一篇报道涉及样本量小, 尚不能说明问题。目前研究涉及的病种包括子宫 内膜癌、 子宫内膜息肉、 黏膜下肌瘤、 胚胎残留、 宫腔粘连等。从增强时相来看, 综 合我们的经验及最近的研究报道 13, 子宫内膜癌增强早于子宫肌层, 内膜息肉增强晚于肌层或与肌层同步, 子宫黏膜下肌瘤的增强则呈多样性, 或早或晚或与肌 层同步。增强形态上, 黏膜下肌瘤与肌壁间肌瘤相似, 子宫内膜息肉呈中央向周 边增强方式; 子宫内膜癌的增强表现为滋养血管增强, 随即整个病灶快速增强; 作 者的新近研究还发现造影对判断子宫内膜癌肌层浸润也有一定帮助。另外,
15、 近期 也有学者应用时间 ? 强度曲线 ( ti m e?intensity curves , TIC)研究宫腔病变 ( 27例, 其? 540? ?中华医学超声杂志(电子版 ) 2010年 4月 第 7卷 第 4期 Chin JM edU ltrasound ( Electronic Edition), April 2010 , Vol 7 , No . 4中良性病变 16例, 子宫内膜样癌 11例 )超声造影与微血管密度 ( m icrovesselden? sity , MVD)的相关性, 结果显示达峰时间与血管密度呈负相关, 曲线下面积 ( area underthe curve ,
16、AUC) 与血管密度呈正相关, 认为达峰时间是鉴别宫腔良恶性病 变的最佳造影参数 14。国外学者的研究认为超声造影有助鉴别子宫内膜癌与子宫内膜息肉。总之, 超声造影可能对一些宫腔病变的鉴别提供帮助, 但临床实用 价值尚待确定。 四、 宫颈癌 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一, 常规超声检查对于宫颈癌诊断及分期 的价值有限, 宫颈癌超声造影初步研究显示超声造影较常规超声能更清楚的显示 宫颈病灶边界。Testa等 4报道 10例宫颈病变, 应用 SonoVue结合 CnTI技术对 于宫颈病变的范围显示使得 4例 ( 4 /10 , 40 % )较常规超声更加清晰。这说明造 影对于一部分宫颈癌 (特别是分期高的病例 )的诊断有帮助。郑荣琴等 15, 16进行 了较为深入的研究, 结果表明宫颈癌的造影特征表现为病灶区增强早于子宫肌 层, 呈均匀或不均匀性增强; 廓清期病灶内部造影剂消退早于肌层呈低增强, 周 边部消退较慢呈稍高增强。超声造影较常规超声能更清晰的显示宫颈病灶边界 及范围, 可为临床诊断和分期提供更
