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1、65 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 11 期2013 EHRA/ESC 心脏起搏器和心脏再同步 治疗指南解读孙玉杰，张海澄（北京大学人民医院 心脏中心，北京 100044）通讯作者 ： 张海澄 E-mail ： 随着起搏器及心脏再同步化治疗在临床的广泛应用，越来越多的心律失常及心功能不全患者从中获益，大大改善了患者的预后、延长了生存期。2013 年欧洲心律学会 / 欧洲心脏病学会（EHRA/ESC）心脏起搏器和心脏再同步治疗指南1的公布标志着国际上对该领域的理念和治疗原则又一次大的更新，本文将对此作简要阐述。1 针对缓慢型心律失常的起搏治疗根据缓慢型心
2、律失常发作的时间间隔，该类疾病可分为持续性缓慢型心律失常和阵发性缓慢型心律失常。其中，持续性缓慢型心律失常根据病变累及心脏传导系统的不同部位，又可分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两大类 ； 而根据患者的临床表现和是否有明确的心电图记录结果，阵发性缓慢型心律失常又可分为有明确心动过缓心电图记录和没有明确心动过缓心电图记录两大类，具体如图 1。1.1 持续性缓慢型心动过缓的起搏治疗1.1.1 窦房结功能不全 大量临床试验证实，窦房结功能不全患者植入永久性心脏起搏器并不能延长患者的生存期，因此在决定是否植入起搏器之前主要考虑的是患者是否有心动过缓相关的临床症状。如果患者没有临床症状或者临床症状与该种
3、心律失常无明确关系，则不建议植入起搏器。具体起搏建议如下 ：图 1 需要起搏治疗的缓慢型心律失常分类需要起搏治疗的缓慢型心律失常阵发性缓慢型心律失常持续性缓慢型心动过缓窦房结功能不全房室传导阻滞阵发性房室传导阻滞 窦房阻滞和窦性停搏（包括慢快综 合征） 房颤并缓慢心室传导迷走神经介导的窦性停 搏和房室传导阻滞 特发性房室传导阻滞有心电图记载器质性功能性束支传 导阻滞反射性 晕厥不明原因 晕厥无心电图记载66 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 11 期类 ： 患者有明确的与心动过缓相关的临床症状时，建议植入永久性起搏器。 b 类： 患者的临床症状可能和心动过
4、缓相关，可以考虑植入永久性起搏器。类 ： 当患者没有临床症状，或者造成心动过缓的诱因可以去除时，不建议植入永久性起搏器。对于窦房结功能不全患者而言，首选的起搏模式为频率适应性双腔起搏（DDDR） ，而不推荐右心室单腔起搏，以减少起搏器综合征的发生率，并降低诱发房颤和心功能不全的风险。如果患者有心脏变时功能不全，尤其是对于年轻人或者活动量较大的患者，可以选择 DDDR 房室管理（AVM）或心房起搏（AAIR） ； 而对于没有心脏变时功能不全的患者，则可以选择双腔起搏（DDD） AVM或心房按需起搏（AAI） 。1.1.2 获得性房室传导阻滞 与窦房结功能不全导致的心动过缓相比，在决定获得性房室传
5、导阻滞患者是否需要植入起搏器时，临床症状所占的比重则少得多，这主要是因为房室传导阻滞真正可怕的地方在于潜在的心搏骤停的风险 ； 因此，我们在抉择时需要充分评估患者疾病的未来发展轨迹。大量的临床试验已经证实，对二度型和三度房室传导阻滞患者植入永久起搏器后，可以明显预防晕厥的发生，延长生存期2。然而，目前对二度型房室传导阻滞阻滞的患者而言，是否需植入起搏器尚存在争议，除非患者有明确的房室传导阻滞相关的临床症状，或者电生理检查证实传导延迟位于希氏束及其以下水平。在该方面的指南建议具体为 ：类 ： 二度型和三度房室传导阻滞患者无论是否有临床症状，均建议植入永久性起搏器。 a 类 ： 二度型房室传导阻滞
6、阻滞患者有明确相关的临床症状，或者电生理检查证实传导延迟位于希氏束及其以下水平，可以考虑植入永久性起搏器。类： 如果造成房室传导阻滞的诱因可以去除，则不建议植入永久行起搏器。在该类患者当中，双腔起搏相比于单纯心室起搏的优势并不在于降低患者的死亡率，而在于降低起搏器综合征的发生率，从而改善生活质量。因此，临床医生在选择起搏模式时需要根据具体情况而定，综合考虑患者的获益和经济条件，做出最合适的选择。指南推荐，如果房室传导阻滞患者合并有窦房结功能障碍，首选的起搏模式为 DDDR，其次为 DDD 和频率适应性心室起搏（VVIR） ； 如果患者窦房结功能正常，首选的起搏模式为 DDD，其次为心房心室双感
7、知的心室起搏（VDD）和VVIR。对于合并房颤的患者，则首选 VVIR 起搏，可以有效缓解患者胸闷、 憋气症状， 改善活动耐量，提高生活质量。1.2 阵发性缓慢型心律失常1.2.1 有心电图记录的缓慢型心律失常 根据患者临床症状和心电图表现的不同，可将该类患者分为窦房结疾病（包括慢快综合征） 、阵发性房室传导阻滞（包括房颤合并缓慢心室传导） 、反射性晕厥患者出现发作性心动过缓或心脏停搏这三大类。对于窦房结功能障碍（包括慢快综合征）引起的有明确心电图记录缓慢型心律失常的患者，如满足以下两点要求，则建议植入永久性起搏器 ： 平素无症状但心电图表现为持续性窦性心动过缓（心率 40 50 次 / 分，
8、如记录到有窦性停搏或者窦房传导阻滞并伴相关的临床症状 ； 慢快综合征患者在快速型心律失常终止后出现长时间的窦性停搏。发作性房室传导阻滞（包括房颤合并缓慢心室传导）患者的起搏器植入指征与持续性房室传导阻滞相同，仅二度型和三度房室阻滞是指南推荐的适应证。大量临床研究表明，反射性晕厥出现发作性心动过缓或心脏停搏患者即使接受心脏起搏治疗，对于缓解症状、预防再次晕厥发作方面并无明显获益3，因此一般情况下该类患者并不推荐植入起搏器，除非患者年龄偏大（40 岁以上） 、反复出现无征兆的晕厥发作、心电图明确记录到心动过缓或者窦性停搏的证据（ a 类推荐） 。1.2.2 可疑心动过缓发作（无客观心电记录） 对于
9、束支传导阻滞伴原因不明晕厥的患者，在决定其下一步治疗方案之前，需要首先进行心内电生理检查评估。如 HV 间期 70 ms，或在心房递增起搏时出现二度至三度希氏束 - 浦肯野纤维传导阻滞，67 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 11 期则推荐植入永久性起搏器 ； 如电生理检查结果为阴性，是否需植入起搏器则应很慎重，需综合评估其获益风险（ b 类推荐） 。在束支传导阻滞患者中，还有一类发生率虽较低、但可能迅速进展成为完全性房室传导阻滞的心律失常交替性束支传导阻滞，此类患者的心电图特点是在一份心电图上记录到双束支阻滞交替出现或呈三分支阻滞，或者一份心电图上表现为
10、右束支传导阻滞合并左前分支阻滞，而另一份心电图上表现为右束支传导阻滞合并左后分支阻滞，这些患者需要立即植入起搏器。而如果患者是除外交替性束支传导阻滞的其他类型束支阻滞，又没有相应的临床症状，则不推荐起搏治疗。对于心脏抑制型颈动脉窦综合征并反复发作原因不明晕厥的患者，目前已有足够的的临床研究证明植入起搏器可以显著降低晕厥复发次数（约75%） 。DDDR 是公认的最理想的起搏模式。对于血管迷走性晕厥，如果是非心脏抑制型，则不推荐植入起搏器； 如为心脏抑制型， 当患者年龄较大（40岁以上） 、晕厥反复发作、其他治疗无效，可考虑植入起搏器（ b 类推荐） ，此时起搏模式同样推荐 DDDR。1.2.3
11、不明原因晕厥 对于不明原因晕厥患者，如ATP 试验阳性，可考虑植入起搏器以减少晕厥发生次数（ b 类推荐） ，否则均不推荐植入起搏器4。1.3 特殊情况下的起搏治疗 在很多特殊情况下，当患者出现各种缓慢型心律失常时，亦应考虑心脏起搏治疗，当然也要综合考虑其基础疾病情况、其他器官脏器功能情况、血流动力学水平等，从而取得最佳获益。在急性心肌梗死患者当中，如果出现新发的束支传导阻滞，甚至二度型或三度房室传导阻滞，若该心律失常呈一过性，目前尚无证据表明心脏起搏可以改善预后，因此指南并不推荐给予传统的针对心动过缓的起搏治疗 ； 若房室阻滞转为永久性，则应按照上述房室阻滞患者起搏器的植入指征进行下一步治疗
12、。心脏外科手术、介入治疗动脉瓣膜置换术及心脏移植术后发生缓慢型心律失常的情况较多见，其中部分缓慢型心律失常可在术后数天内消失，如心律失常在术后持续存在，则需参考非手术患者起搏器植入指征制订下一步治疗方案。对于术后发生高度或完全性房室传导阻滞的患者，指南推荐如 7 天以后仍未恢复则考虑植入起搏器，而在观察期间患者发生逸搏心律的频率较低、心脏传导功能完全恢复的可能性较小时，这一周的观察期可适当缩短。对于术后出现窦房结功能不全的患者，指南推荐可以监测其心律情况长达数周，然后决定是否植入起搏器。肥厚型心肌病患者发生房室传导阻滞的概率较低，一旦发生则常提示患者可能合并有特殊病因，如PRKAG2基因突变、
13、法布里氏病、心肌淀粉样变等，此类患者的心脏起搏治疗规范与前述房室传导阻滞的起搏治疗相同。在没有特殊产科疾患的前提下，先天性房室传导阻滞的孕妇一般可耐受常规的阴道分娩。如果孕妇的心电图表现为稳定的窄 QRS 波群的交界区逸搏心律，可以推迟到产后再接受心脏起搏治疗 ； 但如果心电图记录到缓慢型宽 QRS 波群的逸搏心律，则需要在妊娠期间植入永久性起搏器。指南推荐，对于有症状的心脏传导阻滞的孕妇（尤其是孕龄 8周以上的孕妇） ，在综合评估其病情及风险后，可考虑在超声引导下行永久性起搏器植入术。就起搏模式而言，指南更推荐单腔起搏模式。一度房室传导阻滞在大部分情况下被认为是良性病变， 不会引起特殊临床不
14、适， 也毋需特殊治疗；但少数一度房室阻滞患者（PR 间期 0.3 秒）在运动后可能会出现类似起搏器综合征的临床表现。由于 PR 间期过短，心房在舒张期过早开始收缩，造成心室充盈不足，肺毛细血管楔压升高，压力传导到右心，进而出现颈静脉怒张、体循环淤血等表现。基于以上机制，指南推荐 PR 间期 0.3 秒且临床有明显一度房室传导阻滞相关临床表现的患者可考虑接受永久性起搏器植入术（ b 类推荐） 。2 心脏再同步化治疗（CRT）面对目前心力衰竭患者数量居高不下的趋势，指南再次肯定了 CRT 在该领域的地位。统计显示，2011 年在中欧和西欧地区，每 100 万例患者当中68 国际循证指南共识 中国医
15、学前沿杂志（电子版） 2013 年第 5 卷第 11 期有 140 例患者接受 CRT，保持明显上升势头。在机制上，CRT 主要是通过协调心房与心室的激动，保持左、右心室及心室内激动的同步性，从而达到改善心室功能、减少二尖瓣反流，并逆转心室重构的目的。指南中将需要接受 CRT 的患者分为两大类 ： 窦性心律和房颤心律患者。2.1 窦性心律 现已有明确证据表明，对于合并完全性左束支传导阻滞（LBBB）并且有严重临床症状的慢性心功能不全患者，在充分药物治疗基础上给予 CRT 可以明显改善心脏功能和结构，降低死亡率和住院率。其中，对 CRT 反映最好的患者特点包括女性、宽 QRS 波（ 150 ms
16、） 、完全性LBBB、除外缺血性心肌病，此时患者获益最大。然而，对于 QRS 波群 120 ms 的心力衰竭患者而言，尚无证据表明可以通过 CRT 获益。值得注意的是，最新指南在决定适应证时并不会根据心功能的水平而区别对待， 而是将所有 NYHA 分级级的患者同样推荐。具体指南推荐意见为 ：类 ： 合并 LBBB 且 QRS 波群150 ms（证据等级A） ， 合并LBBB且QRS波群介于120150 ms （证据等级 B） ； a 类 ： 合并 LBBB 且 QRS 波群150 ms ； b 类 ： 合 并 LBBB 但 QRS 波 群 介 于120 150 ms ；类 ： QRS 波群时间120 ms 的慢性心力衰竭患者。在起搏模式方面，指南推荐双心室同时起搏，其中左室导联尽可能避免放置在心尖部，而应该放在最晚被激动的节段。2.2 房颤心律 只有永久性或者长期持续性房颤患者在发生以下两种情况时才考虑进行 CRT
