肝内胆管结石的的外科治疗

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1、肝 内 胆 管 结 石 的 的 外 科 治 疗 (40 年回顾)中国人民解放军总医院 ( 北京, 100853) 黄志强 刘永雄1 中国胆结石病的特点及其变迁胆石病根据结石在胆道内的位置和结石成分的特点, 可分为胆囊结石和胆管结石, 胆固醇为主的结石和胆色素结石; 我们将胆管结石再分为继发性胆管结石( 指结石来源于胆囊内结石排出) 和原发性胆管结石。后者再划分为: ? 单纯肝内胆管结石 (I 型) ; ? 肝内、外胆管结石 (IE 型) 、肝外胆管结石 (E 型) 。这种临床分类主要是从实际的需要出发。肝内胆管结石是指位于肝管汇合部以上的肝管内结石, 故与肝胆管结石代表相同的含义, 实际上是通

2、用的。自 50 年代初以来, 中国大陆的胆石病组成特点经历了很明显的转变, 从国内的外科医疗实践中即可以反映出来。50 年代, 胆道结石、胆道感染、胆道寄生虫病构成了我国胆道疾病的主要特点, 其中胆管结石的比例约占全部胆石病的 50% 。如第三军医大学西南医院的228 例胆道手术病人中, 胆石病者只占 60. 1% 1; 福建的 160 例中胆石病占 62. 6% ; 上海市的 437 例,仅40% 为胆石病 2, 3。 除了胆道外科手术中胆石病所占的比例不是很高之外, 另一个明显的特点是胆管结石的相对发病率高。50年代初期, 国内报告的 1 859 例胆石病例中, 原发性胆管结石的相对发病率

3、自 28. 6% 86. 9% 不等, 平均为 50% 。1963 年版的 黄家驷外科学曾对发表在 中华外科杂志上的共 2 398 例胆石病进行分析, 结果: 胆囊结石占 36. 4% , 继发性胆管结石占 14. 3% , 原发性胆管结石(含肝内胆管结石) 占49. 3% 。因而原发性胆管结石及肝内胆管结石的处理在我国的胆结石外科治疗中曾占有极重要的位置。中华外科学会胆道外科学组曾组织全国 146 所医院连续 2年 (19831985) 对 11 342例胆石手术病例进行调查 4, 结果: 胆囊结石占 52. 8% , 继发性胆管结石占 11. 0% , 肝内胆管结石占 16. 1% , 肝

4、外胆管结石 (E 型) 20. 1% , 故原发性胆管结石共占胆石病的36. 2% , 已经显示出在 70年代以来我国的胆囊结石发病率上升和胆管结石发病率下降的明显趋向。此种趋向在我国一些大城市中更为明显。 如上海市将 1992 年的 2 355例胆石病与 19831985年的调查做了对比,胆囊结石发病率由 10 年前的 69. 3% 上升至 78. 9% ;胆管结石的相对发病率由 10 年前的 30. 7% 下降至21. 1% 。 此种趋向亦见于国内的其它地区, 但这并非意味着在我国肝内胆管结石的外科治疗已变得不重要了。2 肝内胆管结石尚不是消失中的疾病肝内胆管结石在东亚的一些国家和地区里是

5、常见病。在日本, 肝内胆管结石的相对发病率为 4. 1% 5。Nakayama (1986) 在一份比较调查报告中认为, 中国台湾肝内 胆管结石的相对发病率居 世界之首, 占53. 5% 6。由于受材料的限制, 显然不够全面。然而,Su CH等回顾调查 20 年(19711990) 来台湾 28所医院的胆石病的分布, 对 17 182 例胆石病手术病人进行分析, 胆囊结石占 58. 7% , 胆总管结石占 21. 1% , 肝内胆管结石为 20. 3% , 故较中国大陆的相对发病率16. 1% 略高7。1930 年Digby自香港报告 10 例华人的原发性胆管结石。1936 年 Rufanov

6、 收集文献中报告的肝内胆管结石病 53 例。 50 年代初期, 我们便注意到肝内胆管结石在胆石病外科治疗上的重要性, 首先系统报道 60例原发性胆管结石, 手术时 17 例发现肝内胆管结石, 占28. 3% ; 同期在 2 390例尸检中发现胆石病者 50 例,其中为肝内胆管结石者 19 例, 占 38%8。19631982年 20 年中, 第三军医大学西南医院施行的 1 724例胆石病手术中, 共有肝内胆管结石 424例, 占 24. 6% 。 然而, 肝内胆管结石病有很强的环境相关因素, 所以国内的不同地区间, 其相对发病率亦有明显差别。 如在华西医科大学和四川沪州的大系列胆石手术病例 (

7、分别为6 317 例和 2 259 例) 中, 肝内胆管结石分别占总数的18. 7% 和 31. 0% ; 福建的报告为 38. 8% , 广东汕头市的报告为 43. 1% 。然而, 在上海市 (19811985) 的胆石病手术 7461 例中, 肝内胆管结石的相对发病率只为 4. 5% ; 又如在西北和华北的省份, 肝内胆管结石的相对发病率只为 4. 8% 和 4. 1% , 并且在这些病人中,有不少是从外省移居的。总的趋向是肝内胆管结石的相对发病率下降, 新140中国实用外科杂志 1997年( 第 17 卷) 第 3 期发现的病人人数减少。不过此种改变在不同地区是不平行的, 在接近农村人口

8、的基层医院中, 胆道外科的主要问题仍然是肝内胆管结石。如刘家奇等9将广西壮族自治区 19811991 年 10 年间 6 784 例胆石手术病例分成前、后 5年两个组进行比较, 在后 5年时, 胆囊结石比率明显增多, 纯肝外胆管结石明显减少, 结石并存蛔虫者明显减少, 急症手术率、 病死率下降, 而纯肝内胆管结石比率无明显改变。 但是, 胆囊结石的相对发病率只是从 12. 7% 上升到 19. 8% ; 胆管结石亦仅从55. 2% 下降至 41. 8% 。因此, 当前的一些内陆省份和农村人口中, 胆管结石仍然构成胆道外科中的主要问题。然而, 在上海市的调查, 19911995 年的 2 355

9、 例胆石手术病例, 与 10 年前 ( 19831985) 相比, 胆囊结石相对发病率由 10 年前的 69. 3% 上升至 78. 9%( 市区为 78. 5% , 郊区为 80. 3% , 无明显差别) , 胆管结石则由 10 年前的 30. 7% 下降为 21. 1% 。我国各地区间经济发展不平衡, 城乡差距仍大, 故对肝内胆管结石的外科治疗仍然占有很重要的地位。3 肝叶切除治疗肝内胆管结石肝内胆管结石外科治疗的基本原则是“ 解除梗阻,去除病灶, 通畅引流” 。 “ 去除病灶” 是手术治疗的核心,其余则是针对一些并发症。 在 50 年代早期, 通过对大量的肝内胆管结石病人的临床与病理学观

10、察, 认识到肝内胆管结石是一严格的肝内节段性病变, 在病变范围内, 肝组织呈相应的病理改变, 如纤维化、 萎缩和丧失功能。1957年黄志强等首先提出用肝叶切除术有计划地治疗肝内胆管结石, 并报告行肝左外叶切除和肝右叶切除术各 1 例, 术后病人病情缓解。 其中行肝左外叶切除术的病人, 症状完全缓解, 直至 38 年后继发左肝的肝内胆管癌 11。肝叶切除术治疗肝内胆管结石已逐渐被广泛接受, 对位于肝左外叶内的结石, 几乎已成为常规的手术。在 1985年中华外科学会胆道外科学组进行的 4197 例肝内胆管结石全国性调查中, 728 例采用不同范围的肝叶、段切除术, 占总数的 17. 3% (见表

11、1) 10。而在一些肝胆外科治疗中心, 采用肝切除术的频率更高。 第三军医大学西南医院自 19831994 年 10 年中,749 例肝内胆管结石病人有 373 例使用肝叶、段切除术, 占总数的 49. 8%12; 解放军第 47 医院自 19801994 年15年中, 在210 例肝内胆管结石有 119 例使用于肝、叶段切除术, 占总数的 56. 6%13。而在近来的另外 4 组肝内胆管结石手术治疗, 采用肝叶切除术者自 11% 31% 不等, 平均为占总数的 18% , 与 1985 年时全国调查的结果相接近, 这种肝切除术使用比率增高的情况, 亦可以从香港和台湾的报告中得到反映。然而,

12、分析肝叶切除术用于肝内胆管结石时切除部位的分布, 则发现 85% 属于肝左外叶切除, 95% 属于肝左叶切除 (表 1), 故与肝内胆管结石实际分布规律不相符。最近的 8 组国内肝内胆管结石肝切除术的综合资料报告, 其中左外叶 802 例 (83. 28% ), 左内叶12 例 ( 1. 25% ), 左半肝 94 例 (9. 76% ) , 右半叶 13例(1. 35% ), 右后叶 1 例( 0. 1% ) , 故情况与国内资料相仿。 在一些肝胆外科治疗中心, 肝切除术分布则有向右侧扩展的趋势, 如第三军医大学西南医院的 373 例肝切除术中, 右肝切除的比率达到约 10% ; 解放军第

13、47医院的 119 例肝 切 除术 中,右 肝切 除 比 率达 到11. 76% 。表 1 728例肝内胆管结石肝切除部位分布肝叶切除部位 例数%左外叶61684. 61左内叶172. 34左半肝7710. 58右半肝70. 96右前叶40. 55右后叶70. 96肝内胆管结石的肝切除术手术死亡率虽然不高,一般在 2% 以下, 但手术后的并发症发生率却较高, 主要是属于感染性并发症, 因此类病人常是再次的胆道手术, 特别是曾做过胆肠吻合术者, 此时胆道感染重,胆道的细菌量高, 并且往往是需氧菌和厌氧菌的混合感染。4 对肝内胆管结石病临床病理改变的再认识与系统肝段切除术结石机械性梗阻、 胆道感染

14、、 肝实质的相应改变是肝内胆管结石病发展过程的基本模式, 以往所遇见的病人, 多是因胆道梗阻和感染而入院。 全国 4 197例肝内胆管结石手术病人, 39. 4% 于入院时便已发生各种严重并发症, 故临床上所见到的多是已较晚期的病例,伴有范围广泛的肝内结石和肝实质的不可逆改变, 使手术后的残石率、 再次手术率及复发率均较高。 从肝内胆管结石肝切除标本的病理组织学和微血管灌注扫描电镜观察, 患侧的肝内门静脉小分支的破坏、 闭塞及门管区纤维化, 是肝脏改变的基本原因, 而这种改变有严重的节段性分布1417。80 年代以来, 由于现代影像学诊断技术的发展和普及, 特别是 90 年代以来 CT 的广泛

15、使用, 使许多肝141中国实用外科杂志 1997 年( 第 17卷) 第 3 期内胆管结石病人能够得到早期诊断, 而不象以往那样只在手术中和手术后及尸检时被发现。早期的肝内胆管结石病人的症状很轻, 或无自觉症状; 而在抗生素的广泛应用下, 感染症状亦很轻微。 此类病人结石多局限在某 12 个肝段, 胆总管内亦常无结石。但是, 若此类早期病变未得到处理, 将会造成胆管梗阻、 感染的典型症状和肝脏的广泛损害 18, 19。对于肝内胆管结石的外科治疗, 当前应达到一个观念上的改变, 即不是单纯针对晚期时的并发症以缓解症状, 而是“ 根治性” 地清除病灶以达到治愈的目的。因此我们提出肝内胆管结石时的早

16、期的系统性肝段切除术, 以达到最大限度地消除病灶和保存功能性肝组织, 此措施对右肝内结石特别适用。 早期的肝内胆管结石最常见的位置是在肝右后段和左外上段胆管内。最近, 我们应用此概念选择性地应用于 9例早期的右肝内结石, 取得较好效果。5 肝门部胆管狭窄的处理肝内胆管结石的一个常见并发症是肝胆管狭窄,约 25% 65% 的病人有此并发症。经系统地分析 124例肝内胆管结石手术后的逆行胆道造影, 发现42 例有主要的肝胆管狭窄, 占 33. 9% 。在全国的 3 938 例可供分析的肝内胆管结石手术病例中, 956 例合并有肝门部胆管狭窄, 占 24. 28% ; 其中发生率较低的为浙江省, 占 6. 96% , 而发生率最高的是广东、湖南、四川省, 分别占 41. 94% 、41. 67% 、40. 17% 。而在再次手术的病人, 肝胆管狭窄发生率与再手术次数间呈直线上升 (见表 2) 10。表 2 肝内胆管结石手术次数与肝胆管狭窄手术次数有狭窄无狭窄狭窄比率( % )150