招商信诺优享安康高端个人医疗保险条款阅读指引

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1、 1 招商信诺招商信诺优享安康优享安康高端个人医疗保险条款阅读指引高端个人医疗保险条款阅读指引 本阅读指引帮助您理解条款，保险合同的内容以条款为准。本阅读指引帮助您理解条款，保险合同的内容以条款为准。 您所拥有的重要权益您所拥有的重要权益 1. 如果您方自签收本合同之日起 10 天内要求解除本合同，我方将向投保人无息退还已交付的 保险费,本合同终止；签收本合同之日起 10 天后,您仍然有解除合同的权利，但可能会存在退保 损失。 2. 被保险人可以享受本合同提供的保障。 您应特别注意的事项您应特别注意的事项 1. 请您留意保险责任条款中的请您留意保险责任条款中的各计划和保障方案各计划和保障方案，

2、并根据，并根据您方的您方的需求购买。需求购买。 2. 请您留意保险金的给付条件和范围。请您留意保险金的给付条件和范围。 3. 请您留意请您留意各项责任的各项责任的责任责任免除免除。各项责任的责任免各项责任的责任免除中任一情形导致被保险人发生相除中任一情形导致被保险人发生相 应责任的保险事故，我方不承担相应事故的赔付责任。应责任的保险事故，我方不承担相应事故的赔付责任。 4. 请您留意合同中关于保险期间及合同效力终止的条款。请您留意合同中关于保险期间及合同效力终止的条款。 5. 请您留意续保的条件，如果您方不愿意续保，请在保单请您留意续保的条件，如果您方不愿意续保，请在保单周年日周年日前通知我方

3、。前通知我方。 6. 请您留意保险条款中一些重要术语的详细解释。请您留意保险条款中一些重要术语的详细解释。 条款目录条款目录 第一章第一章 关于本保险合同的说明关于本保险合同的说明 1. 保险双方协议 2. 保险合同构成 3. 保险责任生效 第二章第二章 投保的重要事项投保的重要事项 4. 投保年龄与年龄误告的处理 5. 常驻地与境外停留时间 6. 被保险人 7. 增减被保险人 第三章第三章 保障的重要事项保障的重要事项 8. 保障计划及方案 9. 保障区域 10. 等待期 11. 医院网络 12. 医疗费用项目 13. 受保障医疗费用的审核 14. 赔付比例 15. 赔付限额 第四章第四章

4、保险责任保险责任 16. 基本保险责任 17. 可选保险责任 18. 附加保险责任 第五章第五章 本合同的不保事项本合同的不保事项 19. 住院门诊的责任免除 20. 其他保险责任的责任免除 第六章第六章 保险费保险费及续保及续保 21. 保险费的交纳 22. 续保条件 23. 保险费变更 第七章第七章 解除及终止保险合同解除及终止保险合同 24. 投保人解除合同的手续及风险 25. 合同效力终止 第八章第八章 索赔索赔 26. 预先授权 27. 诉讼时效 28. 保险金申请 29. 保险金给付 30. 其他核定结果 第九章第九章 其他规定其他规定 31. 明确说明和如实告知 32. 我方合同

5、解除权的限制 33. 联系您方 34. 联系我方 35. 保险合同变更 36. 保险合同执行人 37. 其他保险 38. 资料保护 39. 申诉 40. 适用的法律法规 41. 争议处理 42. 释义 附件附件：保险利益保险利益表表2 招商信诺招商信诺优享安康优享安康高端个人医疗保险高端个人医疗保险条款条款 第一章第一章 关于本保险合同的说明关于本保险合同的说明 1. 保险双方协议保险双方协议 根据载明于本保险合同（下称“本合同”）的规定，我方我方（见释义）将 支付被保险人因遭受伤害、疾病等合同所及事项而产生的治疗费用及 相关费用支出。 2. 保保险险合同构成合同构成 本合同包括以下部分：保险

6、单保险单（见释义）或其他保险凭证及所附条 款、您方您方（见释义）的投保文件投保文件（见释义）、合法有效的声明、批 注、附贴批单及其他协议。 您方须告知我方在申请日至生效日的期间内，您方所发生的任何健康 与医疗情况的变化。我方将重新审核您方的投保申请。 3. 保险责任生效保险责任生效 保险责任将于保险单首页所载生效日期的 24 时起生效，该保险单将发 送给您方，所对应的保单周年日保单周年日（见释义）也为此日期（如当月无对 应的日期，则以该月的最后一日为保单周年日）。 如您方选择为其他被保险人购买本保险责任，该被保险人保障的生效 日期为其所在保险单首页载明日期的 24 时，该保险单将发送给您方。

7、第二章第二章 投保投保的重要的重要事项事项 4. 投保年龄与年龄投保年龄与年龄 误告的处理误告的处理 本合同接受的被保险人的投保年龄为出生满 30 天至 65 周岁（见释 义），并可续保至 75 周岁。 对被保险人的投保年龄，以有效身份证件登记的周岁年龄为准。您方 在申请投保时，应按照与有效身份证件相符的被保险人的出生日期填 写，如果发生错误按照下列方式办理： i. 如您方申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合 同约定投保年龄限制的，在保险事故发生之前我们有权解除合 同，并向您方退还未满期净保费。我方行使保险合同解除权，自 我方知道有解除事由之日起超过 30 日不行使而消灭。 ii

8、. 如您方申报的被保险人年龄不真实，致使实付保险费少于应付保 险费的，我们有权更正并要求您方补缴保险费。若已经发生保险 事故，我方有权在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比 例给付。 iii. 如您方申报的被保险人年龄不真实，致使实付保险费多于应付保 险费的，我方会将多收的保险费退还给您。 5. 常驻地与境外停常驻地与境外停 留时间留时间 所有被保险人的常驻地常驻地（见释义）应为中国大陆境内（不含香港、澳 门、台湾）。 所有被保险人在保险期间保险期间（见释义）内在中国大陆境外停留的时间累 计超过 90 天时： i. 对前 90 天中发生在保障区域范围内的医疗，我方按照所选择的3 保障计划承

9、担相应的赔付责任； ii. 对前 90 天后发生的医疗，我方不承担赔付责任。 6. 被保险人被保险人 您可为满足投保年龄的本人、配偶、子女、父母、孙子女、祖父母进 行投保，并添加于投保申请中。经我方审核同意后，该被保险人姓名 将载于保险单上，您方将可能承担额外的保险费。 如您方作为投保人为他人投保，经我方审核同意后，将承担交纳本合 同保险费及其他所有本合同规定的责任。所有的申请须经医疗核保， 我方仅对保险单上列明的被保险人承担保险责任。 7. 增减被保险人增减被保险人 您方可在每一保险期间终止时增加或减少下一保险期间的被保险人。 如果发生丧失可保性的重大事件丧失可保性的重大事件（见释义），您方

10、可在保险期间中途 减少受该事件影响的被保险人。 第三章第三章 保障的重要事项保障的重要事项 8. 保障计划及方案保障计划及方案 您方有三个不同档次的计划可以选择。 您方在选定的计划下，选择该计划的标准保障方案、经典保障方案和 至尊保障方案三种保障方案之一进行投保。标准保障方案包括：住院 医疗保障、健康管理服务、全球紧急救援；经典保障方案包括：住院 医疗保障、健康管理服务、全球紧急救援和门诊医疗保障；至尊保障 方案包括：住院医疗保障、健康管理服务、全球紧急救援、门诊医疗 保障、生育医疗保障、就诊协助服务、牙科医疗保障、视力保障和体 检保障。具体责任详见本合同附件“保险利益表”。 保险期间内不能变

11、更已选定的可选保障。如果您方希望增加或减少可 选保障选项，请于保单周年日前及时通知我方。若您方增加新的可选 保障选项，请向我方提交一份详细的健康问卷，我方将据此对您方新 增的保障选项责任及所对应的特殊规定进行审核。 您方有附属被保险人同时投保时，附属被保险人应该与主被保险人所 选择的计划和保障方案保持一致。 9. 保障区域保障区域 各计划对应不同的保障区域：神州计划的保障区域是中国大陆中国大陆（见释 义）；大中华计划的保障区域是大中华大中华（见释义）；亚洲计划的保障 区域是亚洲亚洲（见释义）。 10. 等待期等待期 住院住院（见释义）的等待期是 60 天，意外伤害和续保无等待期； 门诊门诊（见

12、释义）的等待期是 60 天，意外伤害和续保无等待期； 生育的等待期是 12 个月，续保无等待期； 重大牙科的等待期是 6 个月，意外伤害和续保无等待期； 视力保障和体检无等待期。 11. 医院网络医院网络 医疗服务（不包括体检）的服务网络包括： i. 中国大陆境内的二级及二级以上公立医院及其门诊部。对住院医4 疗保障，合格的医疗机构不包括门诊部。 ii. 满足下面所有条件的中国大陆境内的非公立医院或诊所、中国大 陆境外的医疗机构： 1) 拥有所在国家的合法经营执照； 2) 设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理 服务； 3) 在所在国合法注册的医生医生（见释义）和护士护士（见释义）

13、常 驻执业。 4) 对住院责任，合格的医疗机构还应该提供全年无休的、每 日 24 小时的病房医疗和护理服务。 体检服务的服务网络包括： i. 满足上款条件的医疗机构； ii. 拥有所在国合法的体检服务经营执照的专业体检机构。 但是，所有服务的服务网络但是，所有服务的服务网络均均不包括：不包括： i. 护理机构、矿泉疗养院、水疗所、疗养所、康复机构、戒酒机 构、酒精或者药物滥用看护机构、戒毒机构、疗养院或者养老院 等其他类似目的的机构。 ii. 治疗的被保险人或者其家庭拥有全部或者部分所有权的医疗机 构。 iii. 昂贵医院清单昂贵医院清单（见释义）列明的医院。 12. 医疗医疗费用项目费用项目

14、 本产品保障范围覆盖的医疗费用不受社保目录社保目录（见释义）中规定的限 制。 但是覆盖的各项医疗费用应该符合下面的“保险责任”条款及释义中的 定义，并且不包括“责任免除”条款及保险单中特别约定中所免除的项 目。 5 13. 受受保障医疗费用保障医疗费用 的审核的审核 对所发生的医疗费用，由我方负责审核是否符合以下赔付条件：1) 发 生时间在本合同生效后，且在本合同效力终止前；2) 在计划的保障区 域内；3) 服务的医生和护士满足本条款释义；4) 就诊的医疗机构符合 前面的“医院网络”条款；5) 符合“预先审核”条款的要求；6) 属于医疗医疗 必须必须（见释义）；7) 费用水平符合当地通常医疗惯

15、例通常医疗惯例（见释义）。 对确定的医疗费用，按照“保险责任”条款的界定区分为住院、门诊、 生育、牙科、视力、体检各部分的医疗费用，按照下列条款审核各受 保障医疗费用的金额。 i. 对住院费用，经审核 1) 符合住院的等待期要求；2) 不属于“本合 同的不保事项”中“对住院和门诊的责任免除”所列范围；3) 费用发 生的医疗机构不在当时公布的昂贵医院清单范围内；4) 属于“保 险责任”条款的“住院”所列范围，并且按照各明细项目的每天限 额、每年所限天数。 ii. 对门诊费用，经审核 1) 保障计划中包含门诊责任；2) 符合门诊 的等待期要求；3) 不属于“本合同的不保事项”中“住院和门诊的责 任

16、免除”所列范围或保险单中特别约定中所免除的项目；4) 费用 发生的医疗机构不在当时公布的昂贵医院清单范围内；5) 属于 “保险责任”条款的“门诊”所列范围，并且按照各明细项目的每年 的次数限制或天数限制、每次限额、每天限额。 iii. 对生育费用，经审核 1) 保障计划中包含生育责任；2) 符合生育 的等待期要求；3) 不属于“本合同的不保事项”中“生育的责任免 除”所列范围或保险单中特别约定中所免除的项目；4) 属于“保险 责任”条款的“生育”所列范围，并且按照各明细项目的每年的次数 限制或天数限制、每次限额、每天限额。 iv. 对牙科费用，经审核 1) 保障计划中包含牙科责任；2) 符合牙科 的等待期要求；3) 不属于“本合同的不保事项”中“牙科的责任免 除”所列范围或保险单中特别约定中所免除的项目；4) 属于“保险 责任”条款的“牙科”所列范围，并且按照各明细项目的每年的次数 限制。 v. 对视力费用，经审核 1) 保障计划中包含视力责任；2) 属于“保险 责任”条款的“视力”所列范围；3)不属于“本合