儿科急症处理

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1、市人民医院儿科市人民医院儿科解发雨解发雨儿科急症处理儿科急症处理Date1儿科急症的范畴 1、高热39.5 以上有中毒症状 2、各种原因引起的惊厥，包括癫痫持续状态、不明原因 的昏迷等， 3、各种创伤意外，包括溺水、车祸、电击、烧伤。 4、各种中毒，包括药物、食物、co中毒。 5、各种类型的休克。 6、心肺复苏的病人 7、三衰病人 8、大出血、严重贫血病人，包括颅内、消化道出血病人 ，血红蛋白3050g/L者。 9、中枢神经系统感染，合并脑疝及各种原因引起的呼吸 机麻痹（包括格林巴利） 10、哮喘及持续状态 11、糖尿病酮症酸中毒 12、新生儿疾病及早产婴 13、小儿严重腹痛病人 14、外院转

2、来的病人Date2内容提要 一、小儿惊厥的紧急处理 二、小儿高热的紧急处理 三、小儿腹疼的紧急处理 四、小儿哭闹的紧急处理 五、小儿呼吸困难的紧急处理 六、小儿消化道出血的紧急处理 七、食物中毒 八、氟乙酰胺中毒 九、急性毒鼠强中毒Date3小儿惊厥的紧急处理病因及鉴别；感染、热性惊厥、癫痫、电解质紊 乱、低血糖、颅内出血、占位、中毒等需要与：惊颤、屏气、晕厥、癔病等鉴别惊厥是急诊症状，必须立即紧急处理，其治疗原 则为：l及时控制发作，防治及损伤，减少后遗症；l维持生命功能；l积极寻找病因，针对病因治疗；l防止复发。： Date4l一/急救处理l1、患儿平卧，头转向一侧，防止窒息及误吸 。l2

3、、保持气道通畅。及时清除口鼻分泌物。l3、有效给氧，尽快建立静脉通道。l4、减少患儿刺激，保持安静，不要强行置压 舌板于齿间，做好安全防护，防止碰伤、摔伤；l5、体温过高时用取降温措施；已窒息或呼吸 不规则者宜人工呼吸或紧急气管插管。Date5l二/抗惊厥治疗l指压或针刺入中、十宣、眶上、合谷等穴。l应用抗惊厥药物l理想的抗惊厥药物应是作用迅速，止惊厥力 强、广谱、安全、半衰期长、能静脉注射也能口 服。 l1、地西泮类l1）地西泮：每次0.250.5mg/kg或年龄+1mg （10岁以内），静脉缓慢注射（1mg/min），用 盐水或糖水稀释时产生浑浊但不影响效果。地西 泮脂溶性高，易入脑，注射

4、后13分钟即可生效 ，疗效短（1520分钟），必要时20分钟后重复 应用。气管内给药的用用与静脉途径一样有效和 快速，直肠灌注更慢，故止惊时不宜采用。副作 用有抑制呼吸和血压下降。Date6l2)氯硝西泮(硝基安定)：作用较地西泮强5倍， 起效快，维持时间长，可达2448小时，呼吸抑 制发生率低。l3)咪唑二氮卓(Midazolam)：为水溶性地西泮类 药物，作用速度快，155分钟即能控制惊厥 ，安全范围广，苏醒快，半衰期40分钟，4小时 后完全清醒，副作用小，对组织刺激轻微，也可 用于肌注，对难于静脉注射的患者可以应用， l4)劳拉西泮(Iorazepam)：本品作用迅速、强大( 比地西泮强

5、5倍)，且持续时间较长，疗效可达12 小时以上，副作用小，被认为是治疗惊厥持续状 态最理想的一线药物，应用本药后80100的 病例可在23分钟内终止发作。Date7l2苯巴比妥l每次5l0mgkg，肌注，需2060分钟后才 能在脑内达到药物浓度高峰，半衰期长达120小 时，故在地西泮等药物控制后作为长效药物使用 。新生儿或小婴儿惊厥，可首次给予负荷量15 25mgkg(300mg次)，分两次隔半小时肌注 ，然后按5mg(kgd)维持给药。副作用可抑制 呼吸和血压。l3苯妥英钠l负荷量为1520mgkg(极量1gd)，首次 lOmgkg，隔15分钟后可重复2次，5mgkg静 注，速度宜慢lmg(

6、kgmin)，用生理盐水稀 释，24小时后按5mg(kgd)维持，此药脂溶性 较强，15分钟即可在脑内达到高峰浓度，对意识 无影响。作用广谱，用于地西泮缓解维持用药和 难治性癫痫维持状态，可致心率慢、心律不齐、 低血压和传导阻滞等副作用。Date8l4其他药物l10水合氯醛每次50mgkg，胃管给药或3 溶液保留灌肠，常与其他药物合用；难以控制的 惊厥可试用75硫喷妥钠，每次l0mgkg肌注 ，但新生儿与婴儿不宜应用，为加速止惊，应在 气管插管下进行。丙泊酚(得普利麻)是新近用于 惊厥持续状态的药物。本品比较安全，无呼吸抑 制作用。l应用抗惊厥药强调及时快速，足量用药，如用 一种时，剂量可偏大

7、，一般两种药物如长效与短 效药物联用以迅速止惊，防止复发。并应作好气 管插管准备，以防止抗惊厥药物对中枢神经系统 的抑制作用。Date9l三、病因处理l对惊厥患儿，应强调病因治疗的重要性，感染 是小儿惊厥的常见原因，应予抗感染治疗，疑细 菌感染者，应早期应用抗生素。代谢原因所致惊 厥(如低血糖、低血钙、低血镁、脑性脚气病等) 如及时补充可使惊厥迅速好转。破伤风者应使用 破伤风免疫球蛋白，脑炎、脑膜炎等应尽早查明 病因，行针对性治疗。l四、其他l密切监测惊厥发生与持续时间、意识改变、生 命体征变化和神经系统体征，动态观察血清电解 质、血糖的变化。持续惊厥，伴高热、昏迷、循 环呼吸功能障碍者，应考

8、虑中枢神经系统病变和 全身性疾病，给予脱水降颅压、抗感染、抗休克 等处理，原发性癫痫者应长期予抗癫痫治疗。Date10l五、新生儿无热惊厥l对于原因不明的新生儿无热惊厥，可按下列顺 序控制惊厥，并根据疗效分析病因。首先给予25 葡萄糖每次24m1kg静脉注射，无效则用 10葡萄糖酸钙每次l2mlkg加等量葡萄糖稀 释后缓慢静脉注射，仍无效，则用维生素 B625200mg次静脉注射，最后用25硫酸镁( 稀释成25)每次0204mlkg静脉注射， 速度小于lmlmin，或25硫酸镁深部肌肉注射 。如仍无效，则考虑应用抗惊厥药物。Date11l控制新生儿惊厥首选苯巴比妥，一般首次 lO15mgkg，

9、以每分钟05mgkg的速度静脉 注射。如惊厥仍未控制，可每隔1015分钟再给 5mgkg，直到惊厥停止，总量可达30mgkg， 惊厥控制后1224小时给予维持量，按每日 35mgkg，分2次静脉或肌肉注射，每12小时1 次，23天后改为口服维持。如累积剂量达 30mgkg仍无效，可改用苯妥英钠。仍未止惊 ，建议用利多卡因治疗，地西泮为治疗新生儿破 伤风惊厥首选药物，不作为新生儿一线抗惊厥药 物。Date12l六、惊厥持续状态l临床上如惊厥持续1015分钟以上并有延 续或加剧趋势时应予重视，并着手抢救。 6个月以下的惊厥持续状态多由脑的器质 性疾病和代谢紊乱引起，在紧急处理的同 时应及时针对惊厥

10、病因进行处理，防止惊 厥复发。Date13l惊厥持续状态抢救原则：选择作用快、强有 力的抗惊厥药物，及时控制发作，先用地西泮， 无效时用苯妥英钠，仍不止用苯巴比妥，仍无效 用副醛，均无效者气管插管后全身麻醉。尽可能 单药足量，先缓慢静注一次负荷量后维持，不宜 过度稀释。所选药物宜奏效快，作用长，副作用 少，根据发作类型合理选择；维持生命功能， 防治脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭，保持气道 通畅、吸氧，输液量为10001200ml(m2d)； 积极寻找病因和控制原发疾病，避免诱因。惊 厥持续状态的常见原因是癫痫和长期服用抗惊厥 药物突然停用，中枢神经系统感染、缺氧、代谢 紊乱，中毒性脑病等也可引起

11、。Date14小儿高热的紧急处理l高于正常体温时，机体可表现为更好的抗感染防御功能， 但发热在以下情况对小儿是不利的：身体极度衰弱或患者 有严重的肺和心血管疾病的小儿，由于发热可增加耗氧量和 心排出量而加重患儿的心肺负担；发热为超高热，对小儿 神经系统产生损害：3岁以下婴幼儿高热易导致惊厥。因 些给予积极处理l一、一般对发热患儿，应给予足够的热量、水和电解质， 以防止脱水、负氮平衡和酸中毒。能时食者，可给容易消化 的食物，不能时食或进食不足者，可予鼻饲或静脉补充，除 按重量需要量补充热量（每日50卡/kg）及液量外，体温每升 高1补液量应增加每小时0.5ml/kg，对有呼吸增快、活动增 加、惊

12、厥、腹泻等情况者，应适当增加补液量小儿高热的 紧急处理Date15l二、对症处理l（一）物理降温l一般不主张外部降温，因物理降温与体温调节 机制相矛盾。超高热时，急需迅速降低患儿体温 ，此时可采用物理降温。l1、环境降温 将患儿放于室温2122的环境 中，尽量少穿衣服，解开衣扣，室内通风，使病 儿的皮肤通过与外界接触，借空气的传导，对流 、辐射散热，以达到降温的目的。l2、冷盐水灌肠 用20左右的生理盐水，婴儿 约100300ml，儿童约300500ml，按普通灌肠 法进行。l3、乙醇或温水擦浴 因儿童皮肤娇嫩，乙醇可 以皮肤吸收，反而加重发热，一般不主张。温水 擦浴可作为辅助措施。Date1

13、6l4、冰枕 因超高热主要对中枢神经系统的损害 ，因此冰枕可减少脑血流量，降低脑耗氧量，起 到保护脑细胞的作用，而且配合冬眠疗法，可使 体温下降。也可用冷水、冰水或冰快敷头部及颈 、腹股沟、腋窝等大血管处。l（二）药物降温lWHO认为对年龄大于2个月、小于5岁的发热 患儿，是否给予治疗，需要权衡利弊，有利即用 药后可改善患儿的舒适度和行为，有弊即药物的 副作用。目前一般认为低热不必应用药物降温， 中度发热可适当应用解热药，首选药对乙酰氨基 酚，对于高热应予积极处理，超高热更应引进重 视，迅速降温，并不能使正常体温下降，同时药 物只能降温，不能消除病因，因此不宜滥用。Date17l小于2个月的小

14、婴儿发热，多数系由于感染引 起，应将该年龄组的发热作为一个危险体征对待 ，给予抗感染治疗，盲目应用解热可能会掩盖潜 在的严重感染的体征和症状，应持谨慎态度，原 则上不予解热药，以免因退热而忽视对严重感染 的及时诊断与治疗。l1、对乙酰氨基酚即扑热息痛 其解热作用类似 于乙酰水杨酸，副用用较少，剂量每次 1015mG/Kg（最大量250mg/次），46小时1 次，1天可用23次。商品名有泰诺、百服宁等。l2、布咯芬 对高热效果较好，剂量每次 510mG/Kg，6小时1次，1天可用23次。副作 用有胃肠道刺激。商品名有美林、恬倩。Date18l3、安乃近 其解热作用显著，较易引起不良反应 ，如局部

15、注射部位明显红肿疼痛，婴幼儿发生虚脱 ，长期使用可引起粒细胞减少，血小板下降、严重 可出现再生障碍性贫血。并可出现过敏反应如过敏 性皮疹和药物热，甚至剥脱性皮炎，故应严格掌握 适应证，一般不用，仅用高热一般治疗无效及超高 热时，并应严格控制用药剂量。剂量每次 1020mg/kg。可采用安乃近滴鼻或灌肠，可减轻其 副作用。滴鼻适用于婴幼儿。用20%的溶液，每次 每侧鼻孔12滴。复方安乃近片剂已淘汰。l阿司匹林 副作用大，可出现胃肠道反应，胃粘膜 损伤甚至出血，出血倾向、过敏反应，并可出现通 气过度、酸中毒、病毒感染特别是流感病毒、水痘 病毒感染的小儿服用阿司匹林有发生瑞氏综合征的 危险，故不推荐

16、。复方氨基比林（含乌拉坦）针剂 和复方氨基比林片剂（凡拉蒙）副用用多且严重， 已淘汰。Date19l4、人工冬眠 系采用药物及物理降温的方法使 机体温降低。反应消失，其目的是降低机体反应 性，使机体度过急性应激状态。对超高热患儿常 用用亚冬眠疗法，即氯丙嗪与异丙嗪肌注，每次 12mG/Kg，每23小时用药1次，辅以腹股沟及 颈部冰袋降温。l5、肾上腺皮质激素 具有非特异性退热作用， 并有抗炎、抗过敏作用。要可根据病情选用。但 需注意不应将肾上腺皮质激素作常规退热剂使用 ，仅用于超高热时，不可滥用，特别是对于患儿 持续高热而病因不明时，以免掩盖症新状。给诊 断造成困难。Date20三、小儿腹疼的紧急处理 l鉴别l外科性：起病急、多无前驱症状、剧疼由轻到 重、含糊到明确、弥漫到局限、有放射疼。l先腹疼后发热l先腹疼后呕吐、便闭l腹膜刺激症