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1、脊柱骨折脱位 一.概述 二.应用解剖生理 三.病理分型、机制 四.临床表现症状、体征、辅助检查表现 五.治疗原则、标准治疗、传统治疗一、概 述 骨折特征-脊柱骨折脱位（脊柱脊髓损伤SCI） 是骨科临床常见的损伤，发病率虽不到0.01（ 0.0067），但影响极大，后遗症严重，无论 中西医治疗均不大满意 男性，青壮年多见，强大暴力所致。二、应用解剖生理 脊柱由33个椎骨构成，是负重、运动吸收震荡及 平衡肢体的重要结构，并具有支持保护内脏和脊 髓的功能。 1.椎骨的结构： (1)共性：由小到大排列的椎体与椎弓，由薄到厚 的椎体，左右对称性结构，椎管容积和前后径与 横径。椎弓上存在两对上下关节突，两
2、个横突和 一个棘突。颈椎横突有横突孔，又椎动脉通过。 椎体与椎弓融合成为椎孔，众多椎孔构成为椎管 ，容纳脊髓和马尾。椎弓根较细部位有椎上、下 切迹，相邻切迹形成椎间孔，有脊神经和节段脊 髓血管通过。 椎骨的共性不同部位椎骨的特殊性 颈椎寰椎无椎体，包括前、后弓和两侧的侧块。枢椎 椎体上方有齿突与寰椎牵弓构成关节。两侧横突尖端各有 一个横突孔，椎动脉通过C6C1横突孔。 胸椎椎体两侧有横突肋凹，与肋头构 成横突肋头关节。横突尖端有关节切迹， 与肋骨肋结节构成横突肋结节关节。腰椎棘突间隙较宽，L3横突最长。 骶椎5块骶椎融合成为骶骨，前后各有四对骶前后孔 ，骶骨下端有骶管裂孔。 尾骨上端结骶骨，下
3、端游离。解剖基础2.椎骨的连接: (1)椎间盘：是连接相 邻椎体的纤维软骨盘，中 央部为髓核，周围部为纤 维环。 （2）前纵韧带：上至枕 骨大孔前缘，下达第1、2 骶椎椎体，与椎间盘牢固 连接，防止脊柱过度后伸 和椎间盘向前脱出。 （3）黄韧带：连接相邻 椎弓之间，围成椎管，限 制脊柱过度后伸。 （4）棘间韧带：连接于 相邻棘突之间，后方移行 为棘上韧带和项韧带。 （5）横突间韧带：连接 相邻横突之间。 （6）关节突关节：相邻 关节突构成。寰枢关节： 寰枢外侧关节寰椎侧块下关节突于枢椎上关节面构成 。 寰枢关节正中关节由齿突与寰椎前弓构成，通过寰椎 横韧带限制。3.脊柱平衡脊柱前后平衡的原理和
4、棘上、棘间韧带受 力放大原理，脊柱三柱理论(前柱前纵 韧带、椎体及椎间盘的前2/3部分；中柱 后纵韧带、椎体和椎间盘的后1/3；后柱 椎后韧带复合结构)及前后平衡。作用 于脊柱一个方向上的力可引起不同方向的 位移，脊柱可以在一个方向上处于稳定状 态，而在另一方面上不稳定，不同节段脊 柱的三维运动。解剖基础 脊柱前后平衡的 原理和棘上棘间 韧带受力放大原 理作用于脊柱一 个方向上的力可 引起不同方向的 位移脊柱可以在一个 方向上处于稳定状态，而在另 一方面上不稳定不同节段脊柱的 三维运动 脊髓与脊柱的对 应关系： 脊髓末端位于第 一腰椎下缘， 第2腰椎以下为马 尾。 在颈椎，其平面 等于颈椎数加
5、1， 在16胸脊髓， 等于胸椎数加2。 711胸脊髓，等 于胸椎数加3，整 个腰脊髓相当于 T1012的上半部 椎体，骶髓相当 于T12下半部锥体 及L1全部椎体。 脊髓有 2个膨 大，紧 膨大位 于C3 7椎体 之间， T10 L1椎体 之间为 腰膨大 。脊髓血液 供应：脊 髓前后动 脉和节段 性脊髓动 脉。T4 T9脊髓节 段血供代 偿差，称 为“乏血区 ”二、病因病理 （一）受伤机理： 1.直接暴力：比较少见，打击、碰撞，弹伤、炸伤 。颈、胸、腰椎多为横形或棘突骨折，骶椎为无移 位的横形或粉碎骨折，脊髓容易受伤。 间接暴力： （1）屈曲型：属于屈曲压缩型损伤，高处坠落下 肢或臀部着地暴力
6、向上传达，或重物高处坠落打击 头部，骤然使脊柱过度屈曲，脊椎以中柱为中心向 前屈曲，前柱和中柱受到挤压负荷、后柱受牵张负 荷，当超过应力限度，首先使椎体发生压缩损伤， 暴力继续作用发生关节突关节骨折和其他附件骨折 和韧带撕裂。发生率占90%，70%在胸腰段。屈曲压 缩型： 以前柱 压缩损 伤为主 。腰椎屈曲压缩损伤 （2）伸直型：常发生于颈腰和腰椎，高处 坠落，患者仰面落地，腰部被障碍物阻挡 ，使脊柱过伸，发生前纵韧带撕裂，椎体 分离和附件骨折。 （3）垂直压缩型：属于爆裂型损伤，高处掉落的 物体纵向打击头顶，或跳水时头顶垂直撞击地面， 以及人从高处坠落臀部触地，均可使椎体受到椎间 盘挤压而发
7、生粉碎性骨折，骨折块向四周“爆裂”移 位，尤其是椎体后侧皮质断裂骨块突人椎管造成椎 管变形、脊髓损伤。主要是中柱 受损，后侧 折片常突入 椎管 （）水平剪切暴力：属于屈曲牵张型（安全带型）损伤。多属屈曲 分离型剪力损伤。高速行驶的汽车在撞车瞬间患者下半身被安全带固定，躯 干上部由于惯性而急剧前移，以前柱为枢纽，后、中柱受到牵张力而破裂张 开，造成经棘上棘间韧带后纵韧带椎间盘水平断裂；或经棘突椎板 椎体水平骨折，往往移位较大脊髓损伤多见。屈曲牵 张型： 以中柱 和后柱 牵张损 伤为主 （）侧屈型 损伤：高处坠 落一侧臀部着 地重物打击一 侧躯干发生椎 体一侧压缩骨 折，对侧受牵 张暴力，引起 神
8、经根或马尾 损伤牵引性损 伤。（）屈曲旋转 型损伤 脊柱受 到屈曲和向一侧 旋转的两种复合 暴力作用，造成 棘上、棘间韧带 牵拉损伤，旋转 轴对侧的小关节 囊撕裂、关节突 关节脱位，椎管 变形，脊髓受压 。屈曲旋转型损伤机理屈曲旋转型（骨折脱位） （）撕脱型 损伤 由于肌肉 急骤而不协调 收缩，造成棘 突或横灾撕脱 性骨折，脊柱 的稳定性不受 破坏，骨折移 位往往较小。临床分型（1）按稳定性分稳定性：单纯椎体压缩，不合并附件骨折或韧 带撕裂不稳定性：合并合并附件骨折或韧带撕裂，易 骨折移位和脊髓损伤 （2）按机制分单纯压缩、爆裂型、安全带型、骨折脱位型。按累及范围：前柱、中柱、后柱 （3）按椎
9、管狭窄分：无狭窄指数为0分，狭窄达1 3为1分，达23为2分，完全堵塞3分。屈曲压缩型骨折稳定程度分类型:压缩50%,后方韧带复合结构破坏型:三柱均损伤 （4）根据损伤部位、程度和脊柱骨折脱位的分 类： A.颈椎骨折脱位: 寰椎骨折脱位： 寰椎骨折少见，多为垂直暴力通过颅骨出传达于侧块上，使 寰椎被挤压于枕骨与寰椎之间，前后弓断裂，脊髓损伤少见。寰椎骨折 寰椎横韧带断裂、寰椎前脱位屈曲型损伤、横韧带撕裂 、失去限制齿突的作用，寰椎前脱位。 齿突骨折可移位或无移位。 齿突骨折合并寰椎脱位前脱位多无脊髓损伤，后脱位多 导致硬膜外血肿、截瘫、死亡。 单纯颈椎脱位: 颈椎半脱位挥鞭势损伤。 颈椎双侧脱
10、位屈曲暴力作用，上一椎体下关 节突滑到下一椎体上关节突前方交锁（关节跳跃 ），导致脊髓损伤。 颈椎单侧脱位侧屈旋转暴力作用，椎体移位 少于1/2，可发生脊髓损伤。 颈椎椎体骨折C57多见，过度屈曲引起， 多伴脱位或后遗椎间盘脱出。 颈椎骨折-脱位多方位暴力均可引起，发生椎 间关节交锁、椎体压缩骨折、脊髓损伤。 B、胸腰椎骨折脱位： 单纯压缩骨折椎体楔型骨折，韧带损 伤不常见。 椎体粉碎压缩骨折上位椎体插入下一 椎体，椎间盘和韧带破裂，椎骨移位严重 ，易损伤脊髓。 脊柱骨折脱位纵向压力合并水平剪切 力，使椎体压缩骨折、附件骨折和椎间盘 、韧带撕裂，多伴旋转和水平移位，关节 突交锁。 后伸型骨折脱
11、位前纵韧带断裂，椎间 盘撕裂，椎体上下分离，马尾少见受伤。单纯压缩骨折 C、附件骨折 关节突骨折、椎间关节脱位、椎板骨折、椎弓根 骨折。椎弓根骨折多见于下腰部，横突骨折以2、 3、4多见，可为肌肉牵拉所致。C7、T1棘突骨折 称为铲土者骨折。 贾氏颈椎损伤评分（参Wolter） 前结构破坏或功能丧失 2分 后结构破坏或功能丧失 2分 矢状面相对水平移位3.5mm 2分 矢状面相对旋转移位11度 2分 牵拉试验阳性 2分 脊髓损伤 2分 神经根损伤 1分 椎间隙异常变窄 1分 估计负重损害 1分 总分大于5为不稳定，小于5为稳定脊髓损伤神经功能分类（ASIA） A级完全性损伤，损伤平面下无任何感
12、觉和 运动功能 B级不完全性，损伤平面下包括骶段存在感 觉功能，但无运动功能 C级不完全性，损伤平面下存在感觉和运动 功能，但大部分关键肌的肌力在于3级以下 D级大部分关键肌的肌力等于或大于3级 E级感觉和运动功能正常 注意美国脊髓损伤协会标准是根据Frankel分 级修订而来功能独立性标准（FIM） 自我料理、 大小便控制、 移动能力、 运动能力、 交流、 社交 标准：分17级，7级不用辅助设施及帮助，无 需矫正；4级最低限度帮助；1级完全依赖于它人特殊颈髓损伤 儿童损伤 辅助检查无异常的损伤 过伸性损伤 陈旧性损伤（时限大于3周） 火器伤 锐器伤三、临床诊断 1、头部着地或尾部着地的外伤史
13、；急加速或急 减速时头部快速活动史；局部暴力作用史。 2、局部疼痛、压痛叩痛，活动障碍或感觉障碍, 椎旁肌紧张。 3、局部体征、畸形：后突或成角畸形、棘突偏 歪。有无感觉运动障碍。 4、X线检查阳性、CT或MRI检查阳性，神经电生 理检查有无阳性。X线表现 压缩骨折 的普通X 线表现X线表现 骨折脱位的X片 表现 脊柱脊髓 损伤的 MRI表现T12- L1压 缩骨 折四、治疗原则 1、首先确定是否合并有头胸腹部及椎管受 压，脊髓或神经损伤，脊柱是否存在不稳 定 2、椎管无压迫或轻度压迫，无神经损伤的 稳定性骨折或相对稳定性骨折，宜保守治 疗；不稳定性骨折和伴有神经损伤的骨折 宜及时手术治疗 3
14、、急性脊髓损伤在手术治疗前后应积极地 给予药物治疗，以减轻或阻止继发性损害 ，保护或促进脊髓功能的恢复体感诱 发电位 (SEP) 检查了 解脊髓 后索传 导情况 H反射反 映脊髓灰 质功能并 涉及S1脊 髓附近3 4个节段， 脊髓中央 灰质病变 必然引起 H反射减 弱或消失 运动诱发电位 (MEP)了解运 动冲动在中枢 和外周的传导 情况。脊髓损 伤后出现MEP 幅度降低和潜 伏期延长或 MEP消失，表 明脊髓有髓纤 维轴索性损害 和传导减慢或 轴索变性传导 丧失 骨折治疗原则 1、复位与矫形，恢复脊柱正常力线，为 神经恢复创造条件 2、椎管扩容与减压，根据椎管有无压迫 及压迫来自何方选择前路
15、或后路进行减压 3、固定与融合，坚强的内固定以利于脊 柱稳定性的重建，减少卧床时间、护理量 和并发症，注意内固定的稳定是暂时的， 自身骨融合是永久的 4 、根据不同的情况使用不同的药物治疗 5、手术时机：有人主张尽早减压，但也 有不利因素。骨折治疗方法 急救处理，注意搬运，止痛，抗休克，注意 有无其他脏器损伤。 颈椎骨折脱位: 枕颌带牵引适于骨折移位不大者，维持过 伸位6周。牵引中随时进行X线检测，复位后以 石膏围领固定8周。 颅骨牵引适于有神经症状者，维持过伸位 6周。牵引中进行X线检测，复位后改枕颌带 牵引，神经症状改善后以石膏围领固定8周。 也适于伸直型骨折脱位。 手术复位内固定适于关节突交锁牵引复位 失败者、或压缩骨折有神经症状者，复位后以 石膏背心固定或颅骨牵引维持8周。 铲土者骨折无需特殊治疗，外用中药。 胸腰椎骨折脱位： 1.稳定性屈曲型骨折卧硬板床或腰背部垫枕 复位，腰背肌功能锻炼（功能复位），此法安全 有效。 2.不稳定屈曲骨折卧硬板床或腰背部垫枕 复位。 粉碎骨
