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1、中心静脉置管术概 念v中心静脉置管是一种以特制的硅胶管经皮肤 穿刺置留于深静脉腔内（股静脉、锁股下静 脉、颈内静脉），建立长期输液途径，也适 用于外周静脉穿刺困难者，即减少了反复穿 刺给患者带来了痛苦，也减轻了护士护理工 作量，同时也是保护患者静脉的措施之一。 适应症及禁忌症v体外循环下各种心脏大血管 手术v术中将出现血流动力学剧烈 波动、输血量较大的手术v严重创伤、休克以及急性循 环衰竭等危重病人的抢救 v测量CVPv需长期静脉高营养治疗或化 疗 v经静脉放置心脏起搏器 v血小板减少或其他凝血机制 严重障碍者避免进行锁骨下 静脉穿刺，以免操作中误伤 动脉引起局部大血肿v局部皮肤感染者应另选穿
2、刺 部位v血气胸患者避免行颈内及锁 骨下静脉穿刺 穿刺置管途径v常用锁骨下静脉颈内静脉v可选用贵要静脉颈外静脉股静脉解剖学基础颈内静脉解剖颈内静脉解剖特点-1颈内静脉从颅底静脉孔内穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行，先位于颈内动脉后侧，然后在颈内与颈总动脉的外侧下行，最后与锁骨下静脉汇合处颈内静脉在颈总动脉的外侧稍偏前方。颈内静脉解剖特点-2颈内静脉上段在胸锁乳突肌前缘内侧,中段在胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面，下端位于胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头构成的颈动脉三角内。颈内静脉解剖特点-3颈内静脉末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜圆顶，在该处颈内静脉和锁骨下
3、静脉汇合，汇合后右侧进入无名静脉，左侧进入左头臂静脉。颈内静脉解剖特点- 4右胸膜圆顶较左侧低，右侧颈内静脉的穿刺点到乳头的连线，几乎与颈内静脉的走向平行，容易穿刺，更不会穿破胸导管，所以右颈内静脉是首选的途径。颈内静脉周围解剖关系v颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内 动脉、颈总动脉、迷走神经。 v上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧。 v下段：位于颈总动脉前外侧。v后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导 管（左侧） v内侧：颈内动脉、颈总动脉锁骨下静脉解剖锁骨下静脉解剖特点-1锁骨下静脉是腋静脉的延续，成人长34cm，直径12cm，起于第一肋骨外侧缘，于前斜角肌的前方，跨过第一肋骨，前斜 角
4、肌厚1015mm，将锁骨下静脉与位于该肌后侧的锁骨下动脉分开。锁骨下静脉解剖特点-2锁骨下静脉在锁骨下内1/3及第一肋骨上行走，在前斜角肌内缘于胸锁关节后方，与颈内静脉汇合，右侧形成右头臂静脉，左侧形成左头臂静脉。锁骨下静脉解剖特点-3左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。 锁骨下静脉解剖特点- 4在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的后侧。周围解剖关系v前方:锁骨 v后方：前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉、臂丛、胸膜顶、
5、胸导管（左侧） v锁骨下静脉内段位于锁骨、第一肋和前斜角肌之间。股静脉解剖股静脉v周围解剖关系外侧：股动脉、股神经上方：腹股沟韧带、腹膜腔、髂动脉经皮穿刺中心静脉置管方法经皮穿刺中心静脉置管方法导引钢丝外置管法Seldinger v细针穿刺：损伤小，减少误穿动脉引起的出血，血肿。 v置入 J 型导引钢丝：插至胫静脉右房口前。 v外套法置入中心静脉导管。锁骨下静脉置管术的进展1.穿刺置管路的发展v锁骨上进路发展 v锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处v锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线v胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁骨上处v右锁骨上缘中、内1/3交点v改进锁上进路锁骨中点外侧0.5 2cm上缘v胸锁乳突肌锁骨头后缘，
6、锁骨上0.5 1cm处锁骨下进路发展v锁骨中点下缘。 v锁骨中、内1/3交点处下缘。 v锁骨中点外侧下缘。 v第2前肋与锁骨中线交点。 v锁骨中点外侧0.51cm，锁骨下1 2cm。2.锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管操作 v首选右侧穿刺置管v病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头偏向对侧、头后仰）v进针点：正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm肥胖型：锁骨中点外侧1 2cm , 下2cmv进针方向：指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方(作者) 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘(方机、罗光辉、李忠华等) 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结v穿刺技
7、巧：左手拇指压于进针点，食指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表投影处。穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位。 v置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈内静脉。3.锁骨下进路锁骨下静脉置管建议 v高度肺气肿，呼吸困难病人慎用 v选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点） v穿刺针与冠状面夹角不宜30 v穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行 v进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节4.锁骨上进路锁骨下静脉穿刺解剖与优势 v进针点接近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4%）v不存在狭窄锁肋间隙影响，进针
8、与置管均不受艰制v穿刺针可始终与冠状面成负向角度（10- 15)针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸膜顶v在锁骨上胸锁突肌锁骨头后方，前斜角肌将锁骨下静脉（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶在后分隔，减少了相关并发症5.锁骨上进路锁骨下静脉置管建议 v根据病人体形选择进路（进针点） v根据穿刺进路预先设计将穿刺针进入锁骨下静脉的部位及其体表标志 v穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向10 15 进针 v穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和同侧胸锁关节 6. 锁骨下静脉置管适应症v成人、小儿、婴幼儿。有报道用于新生儿v婴儿、新生儿采用锁骨上进路，比锁骨下进 路更安全v严重出血倾向者慎
9、用v高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进路经皮颈内静脉置管术穿刺定位标志颈内静脉在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成 的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角 的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进 针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指 向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下 ，再向外偏斜10左右指向胸锁乳突肌锁骨头 内后缘，常能成功。颈内静脉胸锁乳突肌标志不清楚时，定点会有一些困难。此 时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（ 此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点）颈内静脉 正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。在其上方约 11.5cm处进针（此处进针又称为低位进针点）， 针干与中线平行，
10、针尖指向足端，一般进针23cm 即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略 向外侧偏斜进针常可成功。特别提示颈内静脉也是有静脉瓣的颈内静脉的起始端膨大,称颈静脉上球,位于颈 静脉窝内,右侧比左侧大,颈内静脉末端也有一 个膨大,称颈静脉下球,位于胸锁乳突肌胸骨头 与锁骨头所形成的锁骨上窝的后方,在下球的上 方有一对瓣膜,此外,颈内静脉在静脉角处或与 距静脉角稍远外仍可出现静脉瓣,颈内静脉瓣多 数为双叶瓣,这些特点在颈内静脉中,低位穿刺 有时要注意,有时导管不易置入。 经皮颈内静脉置管进路v近10年进路无创新v高位前路：成功率高，特别安全v高位后路v高位中央进路v低位后路v低位中央进路：有作者推
11、荐婴幼儿首选颈内静脉穿刺定位标志及进针方向进进 路进针进针 点定位进针进针 方向高位前路甲状软软骨缘缘水平， 胸锁锁乳突肌前缘缘、 颈动颈动 脉外侧侧同侧侧乳头头高位后路 胸锁锁乳突肌后缘缘与 颈颈外静脉交点的上 方或下方穿刺针针与胸锁锁 乳突肌后缘缘成 1530 角，指 向胸骨结节结节进进 路进针进针 定位进针进针 方向高位中路（1 ）胸锁锁乳突肌两个头头与锁锁骨 形成的三角 之顶顶点或稍下 方指向胸锁锁乳突肌三 角下方、针针体与冠 状面成2030 低位中路（1 ）胸锁锁乳突肌三角之中央与中线线平行指向下 向后,或向内与矢状 线线成1015 低位中路（1 ）锁锁骨结节结节 、锁锁骨上缘处缘处
12、与中线线平行指向下, 向后,与冠状面成 3040 不同颈内静脉进路的优缺点进进 路优优 点缺 点高位前路标标志 清楚，成功率高，误误 穿动动脉容易压压迫止血；血 肿肿容易发现发现 ，不易损伤损伤 胸 膜顶顶和肺尖要求病人头头后仰、 头头固定，突出的下 颌颌骨影响操作，头头 部活动动不适高位后路穿刺操作较较方便，颈颈内静 脉体表投影欠清楚，一次 成功率不及高位前路误误穿动动脉发发生率较较 高进进 路进针进针 定位缺点 高位中央进进路 标标志尚清楚，安全性较较大颈颈动动脉搏动动欠清楚 ；低位中央进进路 对对病人头头体要求不高；标标 志清楚，成功率高颈颈动动脉搏动动欠清楚 ；误伤误伤 胸膜顶顶和肺
13、尖；误误穿动动脉不易 压压迫；血肿肿容易压压 迫气道；低位后路标标志清楚，操作方便，血管体表投影欠清 楚；一次试试穿成功 率不及中央进进路颈内静脉置管适应症v成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿 v短期或长期留管，但长期留管的优势不如锁骨下静脉 v严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用股静脉穿刺置管术1.技术要点 v病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45 v进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉外侧，腹股沟韧带下1 2cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针 v进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与冠状面成20 30 （Dutty , 1949）或10 15 （Hohn , 1966）2 . 经皮
14、股静脉穿刺置管优缺点优优 点缺 点操作较简单较简单置管经经路长长无气胸并发发症可发发生导导管错错位误误穿动动脉和出血易污污染不宜长长期留管3 .适应症v成人、儿童、婴幼儿、新生儿 v推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管 v锁骨下或颈内静脉穿刺困难时替代途径PCVC的安全问题主要并发症 穿刺并发症 留管并发症误穿动脉 导管错位血肿 心包填塞气胸 血栓形成血胸 导管相关感染液胸 导管断裂心律失常 空气栓塞其它组织器官损伤空气栓塞注意事项v正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深， 有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退 针，往往在退针过程中抽得回血。 v应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一 进路的成功率
15、高而进行反复穿刺，这样可造 成局部组织的严重创伤和血肿。 注意事项v穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿 刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血 管的损伤。增加置管难度。 v穿刺空针应用肝素盐水，以防血液在导管内 凝固。 v固定导管时要注意：并发症的防治v气胸颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时均有损伤胸膜和肺 尖的可能。注意进针方向，避免粗暴操作。加强监 测。在病人深吸气的情况下，如果是12号穿刺针直接与 大气相通，在1秒钟内即可有100ml空气进入上腔静 脉，进而造成致死性气栓。尤其是对于循环血容量 不足的病人，其深吸气时候可能CVP的负值是很严 重的 并发症的防治血胸锁骨下进路穿刺时，进针过深易误伤锁骨下 动脉，可在锁骨上压迫止血，若同时穿破胸 膜势必会引起血胸。必要时从胸腔内缝合止 血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，局部压 迫35分钟可止血。并发症的防治液胸v置管时将将导管送入胸腔内，或在术后数日 导管脱出至胸腔内。v从此路给药无效。v测量中心静脉压时出现负压。v输液通畅但无回血。v出现胸水。并发症的防治空气栓塞体位不当，低血容量，心脏的舒张或病人自 主吸气
