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1、子宫内翻原因分析及子宫内翻原因分析及 其护理其护理【摘要】回顾性分析 9 例子宫内翻的发病原因及处理措施。结果子宫内翻的主要原因为第三产程胎盘未剥离时用力牵拉脐带、按压宫底所致。提示正确处理第三产程是预防子宫内翻的关键。一旦诊断明确， 应立即手法复位。合并休克时，宜在抗休克的同时行子宫复位，不宜等待休克好转后再行复位，以免错过抢救时机。 【关键词】 子宫内翻；休克；预防；护理子宫内翻是少见而严重的产科并发症，其中急性子宫内翻发病急、病情重，若延误诊治，产妇可发生阴道大出血、休克，常于 34 h 内死亡；亦可因内翻子宫坏死、感染而致命。据报道，子宫内翻病死率为 16%1。慢性子宫内翻较少见，多是
2、急性子宫内翻未及时发现的病人。我院 19862002 年共收治子宫内翻病人 9 例，现报告如下。1 临床资料9 例病人均符合子宫内翻诊断标准，病人平均年龄 24.5 岁，其中初产妇 4 例，经产妇 5 例。有 12 次人流史 5 例。1 例为剖宫产过程中发生，其余均经阴道分娩发生。9 例子宫内翻中有 7 例为急性，阴道出血量500 ml 者 5 例，伴休克 5 例； 2例慢性病人中 1 例为孕 4 月羊膜腔注射利凡诺引产术后 1 月发现子宫内翻，另 1 例为经阴道分娩后 9 d 发现。本院初诊 3 例急性子宫内翻，其中发生阴道大出血及休克 1 例，余为外院转入。2 原因分析子宫内翻系宫底向宫腔
3、内陷所致子宫翻出，是产后休克、出血、感染的重要原因。其发病率国内外报道不一，国外的发病率为0.23，国内为 0.150.50。有文献报道，子宫内翻 95%发生于产褥期，其中 83.4%为急性、62.0%为亚急性、13.9%为慢性，产妇病死率为 9.5%4。子宫内翻的主要症状为下腹疼痛，阴道出血、休克，阴道口或阴道内有球状肿块脱出,腹部检查摸不到宫底。最终确诊依据为阴道内摸到一圆形质软的肿物，肿物根部可摸到宫颈环。常见原因分析如下。2.1 急性子宫内翻一是内因，即产后子宫肌肉软弱无力、韧带松弛、宫口扩张；二是外因，即在子宫底上有一个自上而下的牵拉力或推动力。若子宫收缩不良、第三产程处理不当、胎盘
4、粘连或强拉脐带按压子宫底迫使胎盘娩出时致使子宫体随尚未剥离的胎盘翻出。此外，站立或蹲位、分娩、打喷嚏、剧烈咳嗽使腹压增加，也可使松弛的子宫翻出。本组 6 例在第三产程因胎盘娩出不顺利而牵拉脐带及推压宫底，因试图尽早娩出胎盘而发生子宫内翻。急性子宫内翻发病紧急、病情重，若诊治延误，产妇可很快死于出血或休克；远期可出现席汉氏综合征，对产妇威胁极大。因此，及时发现子宫内翻，迅速有效地抢救是治疗子宫内翻的关键。本组 7 例急性子宫内翻病人有 5 例在子宫内翻的同时出现阴道大出血及休克，其中 2 例病情危重，出血量超过 2 000 ml，转入我院时血压为 0，5 例在抗休克的同时行子宫复位术，均抢救成功
5、。另 2 例中 1 例经阴道分娩胎盘娩出后及时发现，立即行阴道手法复位，病人阴道出血少，未出现休克；另 1 例为剖宫产时用手推压宫底，胎儿娩出后胎盘并子宫一起翻出，即刻发现并复位，然后再行人工剥离胎盘，病人无阴道大出血及休克。故及早发现，并迅速复位则预后良好。若延误诊治达48 h，病死率将持续上升，如子宫内翻未被发现但病人已存活48 h 则病死率锐减。7 例急性子宫内翻的病人无 1 例死亡。因此，一旦诊断明确，应在宫颈未收缩时立即手法复位，不宜等待休克好转后再行子宫复位，以免错过抢救时机。2.2 慢性子宫内翻多由急性子宫内翻发展而来，大多数病人有胎盘粘连史，加上过度牵拉脐带及胎盘，过度的腹部宫
6、底加压而导致本病；少数由于肌壁薄弱，产程中因腹压及咳嗽而导致。此外，急产和站立分娩也可因胎盘重力作用引起子宫内翻。由于翻出多为部分性或发展慢，分娩后难以立即发现，故对于有产后出血史伴恶露不尽、恶臭、腹痛者，应行阴道检查，并详细询问分娩史，不能只考虑产褥感染而延误诊治。本组 2 例慢性子宫内翻的病人，1 例为引产术后 1 月阴道出血而发现子宫内翻，内翻子宫表面有溃烂、坏死、脓痂，经抗炎控制感染后，在全麻下行经腹子宫复位术，并行子宫次全切除术；另 1 例为入院前 9 d 在家自然分娩，胎儿娩出后因胎盘粘连强行牵拉脐带娩出胎盘后阴道出血量多，晕厥次， h 后清醒。入院前 5 h 因大便干结，用力排便
7、时发现阴道内有球状物脱出。内翻子宫表面呈粉红色，有膜状物附着，因未合并感染，立即在连硬外麻下行经阴道子宫复位术。慢性子宫内翻多合并感染，当感染严重引起败血症危及生命时，应考虑行子宫切除术。3 护理31 加强产前检查并指导产妇正确使用腹压产前常规超检查，如胎盘附着于子宫底或宫角处，应警惕有发生子宫内翻的可能性。产妇进入第二产程后，医务人员应陪伴在旁，指导产妇正确应用腹压以配合分娩，避免突然增加腹压的动作，并禁止腹部加压助娩。3.2 正确处理第三产程胎儿娩出后，子宫松软，胎盘尚未有剥离征象前，切勿强行牵拉脐带及挤压宫底。人工剥离胎盘时，应注意在推压子宫前，必须先用手按摩子宫底，使子宫收缩变硬后，再
8、向下轻推胎盘。对子宫过度膨胀者，如双胎、羊水过多、巨大胎儿或宫缩乏力者，宜在胎肩娩出后，立即注射缩宫素，促进宫缩及胎盘剥离。3.3 及时复位内翻子宫加强助产人员正确处理正常分娩和识别子宫内翻的能力，及时、准确处理子宫内翻。若翻出的子宫不能及时还纳时，需首先抬高床尾使脱出的内翻子宫退回阴道内或应用温盐水纱布覆盖，尽量减轻休克，减少感染。对产后出血的产妇，均应考虑有无子宫内翻，并行腹部及阴道检查，以尽早明确诊断。怀疑有子宫内翻者应禁用缩宫素，以利于人工复位。子宫内翻一旦发生，应迅速建立良好的静脉通道，宜用套管针选择大静脉注射，保证血液及药物的及时输入，配全血，输血速度宜快，只有当输血速度大于出血速
9、度时，低血容量才能逐渐纠正；同时建立另一条静脉通道，以便及时输入碱性溶液，纠正酸中毒。在抗休克的同时进行子宫复位，经阴道徒手子宫复位一般在产后 60 min 内进行，因此时宫颈口尚未回缩，复位易于成功。复位后应立即注射宫缩剂，并积极行抗感染及支持治疗。（本文承蒙郑红兵教授指导，特此致谢）【参考文献】1刘继华，汪秀芹，张荣书.子宫内翻的防治附 5 例报告J.临沂医专学报，1996，19（2）：175.李自新.妇产科学M.北京：中国科学技术出版社，1995.249.吕淑兰，邹余良.子宫内翻的处理与预防（附 2 例报告）J.中国现代手术学杂志，2001，5（3）:213.Mwinyoglee J,Simelela N,Marivate M.Nonpuerperal uterine inversions. A two case report and review of literatureJ.Cent Afr J Med, 1997, 43(9):268.临床产科学编委会. 临床产科学M.天津：天津科学技术出版社，1994.12.苏应宽. 妇产科手术学M. 北京：人民卫生出版社，1993.24.作者：吴汉霞，安亚云，万红玲作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科，湖北武汉 430030
