《心血管疾病防治模式新探索_张抒扬》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心血管疾病防治模式新探索_张抒扬（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心血管疾病防治模式新探索：心血管疾病防治模式新探索：他汀应用从血脂到靶向治疗他汀应用从血脂到靶向治疗ASAS斑块斑块北京协和医院 张抒扬既往冠心病患者他汀治疗靶向既往冠心病患者他汀治疗靶向 主要以血脂（主要以血脂（LDL-C)LDL-C)为目标为目标常见他汀适应症立普妥普拉固可定舒降之来适可冠心病+ 高胆固醇血症 高胆固醇 血症原发性高胆 固醇血症 纯合子家族 性高胆固醇 血症 他汀他汀“单纯血脂靶向治疗单纯血脂靶向治疗”的的 部分临床困扰部分临床困扰n高血脂（高胆固醇）并无症状 胆固醇升高不同于高血压，其本身没有直接症状，患者自身不易察觉n以LDL-C作为冠心病他汀治疗靶向易误解 他汀治疗就
2、“管箭头”，冠心病患者“箭头”消失后常常随意减量或停用他汀 LDL-C水平达标的冠心病患者，是否还符合强化他汀治疗的“门槛”？最近立普妥获批直接降低最近立普妥获批直接降低冠状动脉粥样硬化性冠状动脉粥样硬化性 心脏病心脏病五大风险的新适应症，不受胆固醇水平限制五大风险的新适应症，不受胆固醇水平限制立普妥降低冠心病五大风险的新适应症冠心病他汀管理从控制危险因素（血脂）管理转向动脉粥样硬化疾病管理！19611961年，年，FraminghamFramingham心心脏脏脏脏研究研究 首次提出首次提出“ “危危险险险险因素因素” ”概念概念Ann Intern Med. 1961; 55:33-50n
3、年龄n性别n种族n家族史n危险因素包括危险因素包括 可改变可改变危险因素和危险因素和不可改变不可改变危险因素危险因素不可改变n血脂异常 n高血压 n糖尿病 n肥胖/超重n吸烟 n高盐饮食 n缺乏体力活动 n可改变联合降压、降胆固醇、抗血小板冠心病 50%长期阿司匹林冠心病 1/5综合控制多重可改变危险因素综合控制多重可改变危险因素 成为近半个世纪心血管疾病防治的重心成为近半个世纪心血管疾病防治的重心降压降胆固醇抗血小板收缩压10mmHg冠心病 1/6TC1mmol/L冠心病 1/41980-20001980-2000年美国年美国CHDCHD死亡下降的重要经验：死亡下降的重要经验： 遵循循证证据
4、，控制危险因素遵循循证证据，控制危险因素ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-9819802000美国CHD死亡(/10万人)1980年2000年542.9266.8263.3134.4其他国家的经验也一致证实，其他国家的经验也一致证实， 控制危险因素大幅度降低冠心病死亡控制危险因素大幅度降低冠心病死亡美国1968-76新西兰1974-81荷兰1978-85美国1980-90IMPACT 苏格兰1975-94IMPACT 新西兰1982-93IMPACT 英格兰和威尔士 1981-2000IMPACT 美国1980-2000芬兰1972-92IM
5、PACT 芬兰1982-97CHD死亡降低治疗控制危险因素无法解释ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98其中积极控制血脂其中积极控制血脂 对冠心病死亡降低贡献对冠心病死亡降低贡献24.2%24.2%降胆固醇 24.2%治疗 47%控制 危险因素 44%原因不明9%体重增加 -7.6% 戒烟 11.7%体力活动5.1%降压 20.1%ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98糖尿病 -9.8%危险因素控制达标危险因素控制达标 成为冠心病现代治疗的主要方向成为冠心病现代治疗的主要方向是否严格控制多重
6、危险因素是否严格控制多重危险因素 就能高枕无忧？就能高枕无忧？高血压 动脉粥样 硬化进展心脑血 管疾病肥胖糖尿病不良生 活方式血脂异常？ 达标研究显示，即使积极干预危险因素，研究显示，即使积极干预危险因素， 仍有近仍有近60%60%的患者的患者ASAS斑块在进展斑块在进展26%15%59%斑块逆转斑块无改变斑块进展J. David Spence, et al. Stroke. 2002;33:2916-2922 Stroke. 2010;41:1193-11991,686名卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄患者，严格按照指南 治疗传统危险因素。B超检测颈动斑块，观察斑块面积与心脑 血管事件的关系，
7、平均随访2.51.3年。* 进展或逆转定义：颈动脉斑块面积(纵向切面中所有可见的斑块面积)自基线变化0.05cm2斑块进展患者发生 心血管事件的风险 是斑块无改变患者的2.1倍动脉粥样硬化是进展性疾病动脉粥样硬化是进展性疾病 斑块的进展破裂是导致事件的罪魁祸首斑块的进展破裂是导致事件的罪魁祸首Circulation. 2005;111:143-149患者于左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变 133天后再行介入操作时发现该病变进展为重度狭窄Steno-2Steno-2：严格控制危险因素：严格控制危险因素1313年年, , 仍有近仍有近50%50%的患者的患者无法避免无法避免心血管事件心
8、血管事件Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358(6):580-91. 死亡风险任一心血管事件风险随访时间 (年)常规治疗强化治疗事件累积发生率(%)常规治疗强化治疗随访时间 (年)事件累积发生率(%)2型糖尿病患者 (N=160)RRR 57%RRR 59%43% 发生事件41% 发生事件单纯关注危险因素的局限性单纯关注危险因素的局限性 越来越受到重视越来越受到重视n许多冠脉事件在没有任何预警的情况下发生American Journal of Roentgenology. 2010;194:1235-1243n Framingham危险评分是基于人群风险的
9、评估，对个体针对性不强，尤其对女性和年轻人n Framingham危险评分虽然依据危险因素，但多种影响动粥进展的因素未包含在内，也未被干预（如 BMI、炎症标记物升高、ECG阳性发现、精神压力及血管影像学发现等）AJR 2010; 194:12351243通过CT检测冠状动脉钙化(CAC)，发现Framingham评分10分的低危患者中： 2/3的女性和1/4的男性存在动脉粥样硬化病变American Journal of Roentgenology. 2010;194:1235-1243权威学术网站述评：在亚临床动脉粥样硬化权威学术网站述评：在亚临床动脉粥样硬化 检测方面，检测方面，CACC
10、AC胜过胜过FraminghamFramingham评分评分“ 冠状动脉钙化比Framingham危险评分检测到更多的患者存在冠状动脉粥样硬化”，研究者Johson说道，“如果Framingham评分作为冠状动脉粥样硬化进一步诊治的门槛，众多有冠状动脉粥样硬化病变的低危患者将失去这一机会”http:/www.theheart.org/article/1070043.do防治心血管疾病，如何做得更好？防治心血管疾病，如何做得更好？治疗模式能否突破？危险因素控制达标?众所周知，他汀是抗动脉粥样硬化的基石众所周知，他汀是抗动脉粥样硬化的基石在动动脉粥样样硬化血管疾病的处处理方面，他汀类药类药 减少主
11、要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风风的疗疗效已超越所有其他类类的药药物。Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564Topol EJ 美国心血管专家进展逆转2.7%-0.4%Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080P=0.024立普妥 80mg 普伐他汀 40mg与基线相比显 著进展P=0.001与基线相比无显 著差异P=0.98REVERSALREVERSAL研究：研究： 立普妥立普妥 积积积积极治极治疗疗疗疗能阻断能阻断ASAS斑斑块进块进块进块进 展展ESTABLISH：立普
12、妥20mg/日， 逆转 ACS患者冠脉斑块GAIN：立普妥32.5mg/日， 稳定 冠心病患者冠脉斑块P0.0001立普妥组 n=24-13.1与基线比显著逆转 P0.0001常规治疗组 n=24与基线比显著进展 P=0.02768.71050-5-10-15-20 逆转斑块体积变化百分比（%）进展斑块高回声指数变化百分比(%)立普妥组常规治疗组0102030405042%10%P=0.021n=46n=50Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392. Okazaki S, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068立普
13、妥立普妥常规剂量常规剂量即可有效稳定逆转斑块即可有效稳定逆转斑块LDL-CLDL-C 达标稳定逆转斑块为目标他汀应用能否超越他汀应用能否超越LDL-CLDL-C 靶向治疗动脉粥样硬化斑块？靶向治疗动脉粥样硬化斑块？J. David Spence, 神经病学及临床 药理学教授，卒中预防41:00-00.研究背景研究背景n 卒中预防41:00-00.1997.1.12007.12.30在卒中预防41:00-00.n不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量n如斑块依然进展，加用依折麦布10mg；n如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特强化治疗方案强化治疗方案降脂针对斑块依然进展的患者进行强化
14、：n有血管性疾病的患者确保使用ACEI或ARB(除非有禁忌症）n血压不能达标者，依据其肾素/醛固酮特点给予个体化治疗降压n有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮降糖n所有患者都用抗血小板治疗，未根据斑块情况调整用量抗血 小板J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.以以动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块为靶目标进行强化他汀为靶目标进行强化他汀 治疗，斑块进展率迅速降低甚至逆转治疗，斑块进展率迅速降低甚至逆转J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.控制危险因素为目的治疗斑块为目的颈动
15、脉斑块进展（cm2）+-SE以以治疗危险因素达标治疗危险因素达标为靶目标，为靶目标， 斑块进展患者在增加斑块进展患者在增加01020304050607080901001997-19981998-19991999-20002000-2001斑块进展患者（%） 斑块稳定患者（%） 斑块逆转患者（%）61.7%随访年J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.以以斑块为靶目标斑块为靶目标强化治疗后强化治疗后 斑块进展患者大幅减少，而斑块逆转患者在增加斑块进展患者大幅减少，而斑块逆转患者在增加J. David Spence, et al. Stroke.
16、 2010;41:00-00.随访年28.4%J. David SpenceJ. David Spence研究的启示研究的启示如果以血脂作为动为动 脉粥样样硬化治疗疗的门槛门槛 ，那么众多患者将失去斑块块逆转转的机会动脉粥样硬化远比我们想象的要复杂得多，LDL-C是重要的危险因素之一，但还有许多其他因素推动AS进展Nature 2008动脉粥样硬化是多因素影响的疾病动脉粥样硬化是多因素影响的疾病内皮细胞NO产物LDL血液T细胞泡沫细胞平滑肌胞组织因子胆固醇结晶 脂质核心胶原纤维细胞凋亡VCAM1 ICAM1 和 选择素单核巨 噬细胞纤维帽血小板纤维 蛋白血栓内弹力膜新生血管Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F. 血小板活化 血凝 内皮祖细胞数目 胶原的作用 金属基质蛋白酶 AT1 受体 血管平滑肌细胞增殖 内皮素
