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1、ACEI和ARB在慢性肾脏病中的应用要点内容1. ACEI 与 ARB 的降血压作用 2. ACEI 与 ARB 的肾脏保护作用 3. ACEI 与 ARB 在CKD中的临床应用 4. ACEI 与 ARB 在治疗中问题 5. ACEI 与 ARB 的副作用ACEI 与 ARB 的降血压作用 ACEI 能阻断 Ang 生成， ARB能阻断 Ang 与 AT1R 结合，从而阻断 Ang 致病作用 ，降低血压： Ang 的缩血管、增高血管阻力作用 Ang 和醛固酮的促肾小管钠重吸收，扩张血 容量作用ACEI 与 ARB 的肾脏保护作用 血液动力学效应 非血液动力学效应血液动力学效应 指改善肾小球内
2、“三高”（高内压、高灌注及高 滤过）发挥的效应： CKD 时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高 血压易于传入肾小球，导致球内“三高”， ACEI 与 ARB 能降低系统高血压，故能间接改善肾小球“三 高”状态。 ACEI 与 ARB 还能扩张肾小球入、出球小动脉，且 扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉（与出球 小动脉壁上 AT1R 密度显著高于入球小动脉相关） ，故又能直接使肾小球内“三高” 降低。非血液动力学效应 改善肾小球滤过膜通透性： Ang 能使肾小球滤过 膜上小孔变大，导致滤过膜选择通透性变差， ACEI 与 ARB 阻断了 Ang 作用，故能改善肾小球滤过膜 选择通透性，使尿
3、蛋白（尤其中、大分子尿蛋白） 排泄减少。 保护肾小球足细胞： Ang 能使足突隔膜上 Nephrin 丢失，使足细胞从基底膜上剥脱，损伤足 细胞功能， ACEI 与 ARB 阻断了 Ang 作用，故能 保护足细胞。 减少肾小球内细胞外基质（ ECM ）蓄积： Ang 能 刺激肾小球细胞增加 ECM 合成，并减少 ECM 降解 ACEI 与 ARB 阻断了 Ang 作用，故能拮抗上述效应 ，减少 ECM 蓄积，延缓肾小球硬化进展。非血液动力学效应ACEI 与 ARB 在CKD中的临床应用 血压控制目标值 联合用药治疗方案 药物用量血压控制目标值 尿蛋白1g /d 者应将血压降达 ： 125/75
4、mmHg 尿蛋白1g /d 者应将血压降达 ： 130/80mmHg联合用药治疗方案选择 单用 ACEI 或 ARB 降压，肾实质性高血压很 难达标，荟萃分析显示常需3 4种降压药 联用。 为此，临床常需根据患者情况选择性联合 用药治疗肾实质性高血压。步骤一 首先用 ACEI 或 ARB 配合小剂量利尿药治疗： 小剂量利尿药排钠，能增强 ACEI 与 ARB 降压疗效 （ACEI 与 ARB 降压疗效受钠入量影响很大，饮食 限盐不够降压效差）； 对高血容量患者适量利水，也能帮助降低血压； 对高钾患者还能帮助排钾。 参考 肾功能情况选用利尿药： CKD3期，可用噻嗪类利尿药； CKD4期，则用袢
5、利尿剂，因为此时噻嗪类利尿药 已无疗效。步骤二 如果上面两种降压药不能将血压下降达标 ，则就应测量病人心率，参考心率选择下 一配伍药物： 心率较快（ 70 次 / 分）宜加用 受体阻滞剂 或及受体阻断剂； 心率偏慢（ 70 次/分）则应加用双氢吡啶类 CCB。 步骤三 如果血压下降还不满意，最后只能再加其 它降压药：包括 受体阻滞剂、中枢性降压 药及外周血管扩张药等。药物用量 用 ACEI 或 ARB 治疗 CKD 时，为有效保护肾 脏需用多大剂量？药物用量 用 ACEI 或 ARB 治疗 CKD 时，降血压的药物 用量（每日常 1 2 片）。 保护肾脏的药物用量常不同，需要更大剂 量。这是因
6、为肾组织中 Ang 浓度远远高 于循环中浓度（约高 60 100 倍），因此 只有大剂量 ACEI 及 ARB 才能有效抑制肾组 织中 Ang ，发挥非血压依赖性肾脏保护 作用。药物用量 此剂量到底要用到多大？目前尚无统一认 识，但已有报道用到初始降压剂量的 4 倍 或更多。 不过，这必须严格遵守逐渐加量原则，并 认真选择治疗对象（老年人、血容量不足 病人不宜）。治疗中问题 用 ACEI 或 ARB 后出现 SCr 值上升，是何原 因？如何处理？情况一 用 ACEI 或 ARB 后 SCr 值无明显变化属正常 ；情况二 用药后 SCr 值轻度升高（升高幅度30%） 也 属正常。 多见于CKD3
7、4期病人，用 ACEI 或 ARB 后出球 小动脉扩张，球内“三高”减低，肾小球滤过率 下降， SCr 即可上升。 此时千万勿停药！ 已有临床观察证实，有此 SCr 轻度升高者远期 预后甚至比服药后 SCr 不变者好，因为这表明 患者的出球小动脉对 ACE I及 ARB 敏感，用药 能有效减低肾小球内“三高”，延缓肾小球硬化 发生。情况三 用药后 SCr 值上升 30%，乃至 50%，即 为异常。 它主要见于肾缺血时，例如脱水、肾病综 合征有效血容量不足、左心衰竭心搏出量 减少、肾动脉狭窄等。 在出球小动脉扩张的基础上，从入球小动 脉灌入的血流再减少，当然会导致肾小球 滤过率显著下降， SCr
8、 异常升高。如何处理 停用 ACEI/ ARB ； 寻找肾缺血病因，努力纠正； 若能纠正， SCr 下降至用药前水平，可以再用 ACEI 或 ARB； 若不能纠正（如肾动脉狭窄未作血管成型术），则 不能再用这类药。 这里还必须强调，如果病人已出现肾缺血，还 继续盲目服用 ACEI 或 ARB，还可能诱发急性 肾小管坏死，老年人（可能存在肾动脉粥样硬 化）更易发生。ACEI 与 ARB 的副作用 咳嗽： ACEI 系抑制缓激肽降解，导致血中缓 激肽、前列腺素及 P 物质增多而引发咳嗽， ARB 无此副作用。 血钾增高： ACEI 是通过两个机制导致血钾增 高，即减少醛固酮生成（醛固酮作用于肾小管 能贮钠排钾）及增加前列腺素浓度（前列腺素 能影响远端肾小管钠钾交换，减少钾离子排泌 ），有报道 ARB 抑制醛固酮作用弱于 ACEI ， 而且对前列腺素无影响，故其致血钾升高副作 用较轻。
