胃疾病的形态学诊断与病理

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1、第一节正常胃及胃黏膜胃镜检查时胃镜通过齿状线即进入胃底贲门部。 贲门部胃底侧是指齿状线下方23cm 的胃底部分。胃镜进入胃腔后，周围的空腔部分称胃底，胃底的上方至胃角为胃体的小弯侧，黏膜相对光滑、平坦，胃体的大弯侧可见十几条纵行弯曲的黏膜皱襞向胃窦延伸 ，胃 角至幽门为胃窦的小弯侧，环幽门胃窦侧 23cm为幽门前区。胃底腺主要分布在胃底与胃体，幽门腺主要分布在胃窦，胃角有两种腺体混合分布，称交界区或移行部， 胃腔充分扩张时， 有时可见明显的橘红色胃体与橘黄色胃窦的分界。正常注气时，胃黏膜及其皱襞 呈现光滑、柔软而有光泽。正常胃及胃黏膜的形态学与病理表现如图 3-13-17所示。第3章胃疾病的形

2、态学诊断与病理图3-1将胃镜前端U形反转观察胃底贲门， 见贲门 口圆滑，稍比胃镜宽松，黏膜柔软呈橘红色图3-2此图右下角可见胃底黏液池中存储着清亮 的胃液图 3-3胃底腔充气不足时，黏膜皱襞如脑回状图3-4胃底腔大量充气后黏膜皱襞展平、 光滑， 可 见树枝状血管网及胃壁外脏器的暗影， 贲门口略显松弛。 胃底腔黏膜表面散在附着少量黏液图3-5此图右上角1点 -2点处为胃底后壁向胃体 转弯的嵴， 是胃底后壁与胃体后壁的分界标志， 胃体黏膜皱襞纵行弯曲向下延伸， 如同油炸方便面图 3-6随着胃镜向胃腔内充分送气后，胃体大弯纵行弯曲的黏膜皱襞逐渐伸展开来， 至胃窦逐渐变 细消失，最后呈平坦状图3-7胃

3、体黏膜由胃底腺组成， 色泽橘红;胃窦黏 膜由幽门腺组成， 色泽橘黄。胃腔扩张充分时， 胃大弯侧的体、 窦交界区可看出明显的色泽变化图 3-8胃腔充分充气时，胃小弯侧的体、窦交界 处呈锐角翻折，胃镜下如墙状，称其为“胃角”图3-9胃腔充气不足时， 胃角呈同轴向心性环状收缩，黏膜皱襞 呈同轴同心圆皱缩起来图 3-10胃的蠕动从胃角发起，向胃窦、 至幽门传导涌动过去图 3-11胃窦的蠕动波呈环状，从胃角向胃窦、幽门涌动图3-12蠕动波涌动至幽门前区呈菊花团状图 3-13蠕动波尚未全部展开、呈星状收缩闭合状态的幽门。黏 膜橘红， 周围有少许白色泡沫图 3-14蠕动波终结之后，扩展开来的胃窦及张开的幽门

4、图3-15此图为正常胃底腺的病理表现(HE，100)图3-16此图为正常胃体与胃窦腺体的病理表现(HE，40)图3-17此图为近幽门处正常腺体的病理表现(HE，40)第二节胃平坦型病变一、 胃良性平坦型充血性病变1 胃黏膜局部充血性病变胃黏膜局部炎症在胃镜下经常能见到孤立性小片状充 血红斑， 多发生于胃窦与胃体，取活检病理组织学报告虽多为浅表性炎症性表现， 但须警惕微小黏膜内癌。其形态学与病理型改变如图 3-183-24所示。图3-18胃角中心可见直径0.2cm 0.3cm的平坦充血小红斑，似有微浅凹陷，表面无苔图3-19胃窦后壁可见直径0.2cm 0.3cm的平坦充血小红斑图 3-20胃角中

5、心可见直径1cm 的较大片蝴蝶状充血红斑，局部微浅凹陷图3-12蠕动波涌动至幽门前区呈菊花团状图 3-13蠕动波尚未全部展开、呈星状收缩闭合状态的幽门。黏 膜橘红， 周围有少许白色泡沫图 3-14蠕动波终结之后，扩展开来的胃窦及张开的幽门图3-15此图为正常胃底腺的病理表现(HE，100)图3-16此图为正常胃体与胃窦腺体的病理表现(HE，40)图3-17此图为近幽门处正常腺体的病理表现(HE，40)第二节胃平坦型病变一、 胃良性平坦型充血性病变1 胃黏膜局部充血性病变胃黏膜局部炎症在胃镜下经常能见到孤立性小片状充 血红斑， 多发生于胃窦与胃体，取活检病理组织学报告虽多为浅表性炎症性表现， 但

6、须警惕微小黏膜内癌。其形态学与病理型改变如图 3-183-24所示。图3-18胃角中心可见直径0.2cm 0.3cm的平坦充血小红斑，似有微浅凹陷，表面无苔图3-19胃窦后壁可见直径0.2cm 0.3cm的平坦充血小红斑图 3-20胃角中心可见直径1cm 的较大片蝴蝶状充血红斑，局部微浅凹陷图3-21以上病变表现取活检做病理组织学检查， 显微镜下可见:胃黏膜固有层充血明显，大量炎细胞浸润(HE，100)图3-22病理组织学报告也可以是:胃黏膜局部间 质扩张充血(HE，40)图3-23此图为左图高倍(HE，100)图 3-24此图为左图高倍(HE， 200)2 胃黏膜弥漫性充血性病变在胃黏膜表面

7、可见大片的充血红斑或纵行、 放射状、 条索状充血痕或鲜红色、暗红色、咖啡色出血斑点，在浅表性胃炎病例中最为常见，亦可见 于出血性胃炎、 急性应激性胃黏膜病变、 萎缩性胃炎合并急性炎症期、肝硬化门静脉高压性胃黏膜病变、多浆膜腔结核等疾病。 （1）胃黏膜弥漫性炎症性充血:其形态学与病理改变如图 3-253-34所示。图3-25胃体黏膜皱襞顶端散布较多量、 略显稀疏 的鲜红色出血斑点图3-26这就是所谓的 “西瓜皮胃” :胃体大弯黏膜 可见色泽较为鲜红的纵行、 条索状充血痕， 散在零星鲜红的出血点图3-27胃体黏膜皱襞隆起顶端散布片状浅凹陷陈 旧出血斑，周边水肿图3-28此患者进食麻辣烫食物及冰啤酒

8、后剧烈胃 痛， 胃镜下见胃窦黏膜有地图斑驳状大片及小片黑褐色出血斑， 散布不均匀薄白苔图3-29以幽门为圆心可见较多 量、 较密集出血点， 小弯侧形成纵行、放射状、条索状痕迹图 3-30胃窦黏膜可见纵行、放 射状、条索状、较鲜红的充血痕图 3-31以幽门为圆心，胃窦黏 膜可见纵行、 放射状、 条索状、 鲜红色充血痕，呈西瓜皮样条索状 分布图3-32胃窦黏膜弥漫性散布多 个小片微浅凹陷的充血红斑，波及胃角图3-33此图为左图胃角近观:胃 角黏膜弥漫性散布多个小片微浅凹陷的充血红斑图 3-34以上病变如果取活检， 病理组织学大都报告为:胃黏膜固有层内大量中性白细胞等炎性细 胞浸润(HE， 200)

9、（2）肝硬化门静脉高压性胃黏膜病变:如图 3-35，图 3-36 所示。图3-35全胃黏膜呈鲜红色不均匀充血， 胃底可见 三腔管及胃镜图3-36门脉高压性胃黏膜病变:胃黏膜呈龟裂状、 不均匀暗红色淤血斑块（3）多浆膜腔结核:其形态与病理改变如图 3-37，图 3-38 所示。图3-37多浆膜腔结核病变患者的胃底黏膜可见较 多量密集鲜红色出血斑点图3-38多浆膜腔结核病变患者的胃体黏膜可见较 多量密集鲜红色出血斑点（4）过敏性紫癜:其形态学与病理改变如图 3-393-43所示。图3-41过敏性紫癜患者的小 腿皮肤可见暗紫色出血斑点(此图是用胃镜拍照的)图 3-40过敏性紫癜患者的十 二指肠球部黏

10、膜可见较大片暗紫色出血、渗血红斑图3-39过敏性紫癜患者的胃 体黏膜散布暗紫色小出血斑点二、 胃恶性平坦型充血性病变早期胃癌胃黏膜恶性局部充血性病变多见于早期胃癌。早期胃癌的内镜分型目前多采用日本内镜学会分类法。 型:隆起型，局部病变在胃腔内隆起高度5mm。型:平坦型，又分 3个亚型。 a型:浅表隆起型，局部病变隆起高度1cm， 表面黏膜颜 色略显暗切勿误认成肿物取病理！图3-197布查综合征导致门静脉高压， 胃底静脉呈团块状样变， 形 成静脉瘤3 布查综合征肝静脉血栓阻塞引起肝淤血继而形成被动性门脉高压症的一系列临床征象，如肝大，腹水和食管胃底静脉曲张出血等。早期报道多与口服避孕药有关。目前

11、其 含义已扩大， 泛指由于下腔静脉先天性发育不良导致肝静脉和(或)其开口以及肝段下腔静脉阻塞性病变引起的门静脉高压症。其形态学改变如图 3-1983-203所示。图3-198胃底重度静脉曲张， 黏 膜弥漫性充血图3-199胃底、 贲门口周围重度 静脉曲张图3-200肝硬化门静脉高压时， 全胃底小静脉及毛细血管均呈轻度曲张状态， 呈青紫色。 不能取活 检！图3-201胃底、 胃体散布静脉曲张图3-202蛇形静脉曲张波及至胃体图3-203串珠状静脉曲张波及至胃窦4毛细血管网显露其形态学改变如图 3-204 所示。 5局部毛细血管扩张症其形态学改变如图 3-205 所示。图 3-204胃底局部区域毛

12、细血管显露。在灰白色 处取活检， 病理组织学报告:萎缩性胃炎图3-205胃角局部黏膜可见直径 0.3cm的圆盘状 充血、水肿，毛细血管网状扩张。有反复黑便史二、 胃恶性隆起型病变（一）进展期胃癌恶性隆起型胃病变最常见于进展期胃癌，胃镜下不易疏漏。 隆起型进展期胃癌按Borrmann分型，隆起型为型，溃疡型为型，溃疡浸润型为型，弥漫浸润型为型。本节撰述Borrmann与Borrmann型隆起型进展期胃癌。其形态学与病理改变如 图3-2063-217所示。图 3-206胃底贲门下方 Borrmann型胃癌:直径2cm的半圆形球状 隆起， 表面糜烂， 质硬。 活检病理报告:黏液腺癌图3-207胃体前

13、壁Borrmann型胃癌:尽管此圆形广基息肉状隆起 肿物表面尚光滑，但是其活检病理报告为腺癌图3-208胃体后壁Borrmann型胃癌:直径 1.5cm的菜花样隆起， 胃腔内可见血凝块。活检病理报告:腺癌图3-209环幽门口隆起型肿物，黏膜僵硬图3-210活检病理组织学报告: 胃低分化腺癌 (HE，100)图3-211胃窦幽门旁黏膜脑回状肥厚隆起，压 迫幽门，活检病理报告为腺癌图3-212活检病理组织学报告:胃黏膜重度不典 型增生，局部癌变(HE， 100)图3-213 “皮革胃” :胃底黏膜皱襞肥厚、僵硬，充气难以扩张图3-214 “皮革胃” :与左图为同一患者。胃体黏膜皱襞肥厚、僵 硬，充

14、气难以扩张图3-215Borrmann 型全胃癌:即所谓的“皮革胃” ， 全胃黏膜肥 厚、僵硬，充气难以扩张图3-216病理组织学:胃黏膜重度不典型增生(HE，100)图3-217病理组织学:胃黏膜重度不典型增生(HE， 100)需要说明的是:Borrmann型胃癌， 由于癌细胞是在胃黏膜下层以下的胃壁内广泛弥漫性浸润， 所以给胃黏膜组织活检带来一定难度，必须打孔性深部取材， 方有可能取到癌 变组织，否则，活检病理组织学报告往往会是阴性结果。胃癌的特殊情况:胃镜下通过活检对胃癌的确诊率约为 90%。部分胃癌，尤其是Borrmann型胃癌，有时由于肿瘤细胞在黏膜层以下弥漫性浸润，活检漏诊率较高。

15、下图（图3-2183-222）的患者全胃黏膜肥厚、僵硬，充气难以扩张胃腔，胃窦大弯后壁可见不规则黏膜皱襞充血、水肿、隆起，第一次常规活检，病理报告未见肿瘤细胞。 第二次行胃镜下大块活检，病理报告仍未见肿瘤细胞。 胃镜医师根据检查所见， 高度可疑为胃癌，虽未能得到病理证实，CT 也仅报告胃壁黏膜增厚，仍力劝患者接受外科手术治疗。结果，术后大体标本病理证实:胃低分化腺癌。图3-218此患者首次胃镜检查:胃窦后壁可见黏膜不规则充血、 水肿、 肥厚、 隆起， 尚柔软， 幽门口变形图3-219此图为左图同一患者 ：通过胃镜往胃窦内大量充气后， 隆起的黏膜皱襞仍不能变平坦。行常规活检。 病理组织学报告：

16、未 见肿瘤组织图3-2201周后做第二次胃镜检查， 行圈套电切大块活检。 病理组 织学报告：胃黏膜部分间质水肿明显， 局部小凹腺体单纯性增生， 未见肿瘤细图3-221又做超声胃镜检查:见胃窦的黏膜皱襞变形， 充血、 水肿、 糜烂。 此次活检病理组织学报告: 胃黏膜内癌图3-222超声胃镜:黏膜层不规则隆起， 侵及黏膜肌层（二）胃恶性淋巴瘤 1993年， Isaacson提出MALT淋巴瘤这一概念， 与幽门螺杆菌感染有关。 胃镜下根据肉眼形态， 按照日本佐野分类法， 将胃恶性淋巴瘤分为:表层型;溃疡型;隆起型;弥漫浸润型;巨大皱襞型。以表层型最为多见。 病变在胃镜下界限不清，黏膜可凹凸不平，颗粒状，或不规整糜烂、浅溃疡，病变常有多发倾向。胃恶性淋巴瘤的形态学与病理改变如图 3-2233-230所示。（三）胃平滑肌肉瘤胃的平滑肌肉瘤较少见， 多由于肿瘤长大压迫引起梗阻后， 出现各种胃不适的症状而 就诊;或因肿瘤组织溃烂破溃出血而就诊。 胃镜下肉眼观其多呈B