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1、复旦大学硕士学位论文糖皮质激素对周围神经损伤后功能恢复影响的研究姓名：刘强申请学位级别：硕士专业：外科学指导教师：陈德松2002.5.8复旦大学附属华山医院硕士研究生学位论文糖皮质激素对周围神经损伤后功能恢复影响的研究中文摘要周围神经再生速度缓慢是影响周围神经损伤后影响功能恢复的一个重要因素。临床发现周围神经损伤后瘢痕组织的形成会严重影响神经生长，同时近年来的研究发现周围神经损伤后将发生免疫反应，抑制神经再生。糖皮质激素作为非特异性抗炎剂和免疫抑制剂，可延缓肉芽组织形成，抑制免疫反应。但是，由于糖皮质激素的免疫抑制作用可能增加创伤的感染机率，因此，糖皮质激素类药物在周围神经损伤，特别是在急性周
2、围神经损伤中的应用一直存在争议，目前尚无 其在急性周围神经损伤中的临床研究报告林文通过糖皮质激素对周围神经损伤后神经功能恢复影响的实验研究，探讨其疗效及给药方式的选择。选择断指再植病例进行临床研究，观察确炎舒松一A 对断指再植后病人的感觉功能恢复的影响，期待为临床治疗周围神经损伤提供新的方法。第一部分；糖皮质激素对周围神经损伤后功能恢复影响的实验研究目的：研究糖皮质激素类药物对周围神经损伤后功能恢复的影响，并探讨给药方式的选择。( 方法：将9 6 只雄性S D 大鼠在距梨状肌下缘o 5 e m 处使用同一把直显微持针器钳夹右侧坐骨神经，损伤的宽度为2 m m 。然后随机分成4 个组。A 组为损
3、伤对照组：B 、C 、D 组为实验组；B 组：腹腔注射地塞米松磷酸钠0 5 m l 日，共1 0 天；C 、D 组分别于神经外膜下分别注射确炎舒松一A 、得宝松O 5 m l 。于手术后第2 、4 、6 周观察坐骨神经功能指数、电生理、组织学的变化。结果：实验组在术后第2 、4 、6 、时的坐骨神经功能指数、潜伏期、最大诱发电位、神经传导速度、再生有髓神经纤维数和有髓神经截面积等各项检测指标与对照组有显著性差异( p 0 0 5 ) ；6 个月时对照组有4 指恢复至s 3 和S 3 + ，而治疗组为8 指，治疗组优于对照组( D O 0 5 ) 4 f i n g e r s i n c o
4、n t r o l g r o u pr e a c h e d t oS 3 0 rS 3 + o n t h es i x t h m o n t h ，w h i l e8f i n g e r sd i di nt h et h e r a p yg r o u p E f f e c to nt h e r a p yg r o u pw a sb e t t e rt h a nt h a ti nc o n t r o lg r o u p ( p O 0 5 ) ，C 、D 两组的恢复率仍然优于A 组( p O 0 5 ) ，而C 、D 两组的恢复仍好于A 组( p O 0 5
5、 ) ，C 、D 两组的恢复率仍高于对照组( p 0 0 5 ) ，C 、D 两组在第6 周时仍优于A 组( p 0 0 5 ) 。表l术后不同时间各组坐骨神经功能指数恢复率( ) ( i 士s ) ( n - 8 )注：1 各实验组与A 组比较p O 0 5 ) 。6 个月时，对照组恢复至S 3 和S 3 + 有4 例，而治疗组为8 例：6 个月时测定的两组静止两点辨别觉值有显著差异( p 0 0 5 ) 。( 随访结果见表8 、表9 )表8 两组断指再植病人感觉功能B M R C 分级( 指数) 随访结果时间( 月)组别感觉恢复评价( 指)S oS lS 2S 2 +S 3S 3 +S 4
6、治疗组0262000 6对照组0028310 治疗组0011530注：佃1 0 4Z X p = O 0 3 8表9 两组6 个月时静止两点辨别觉测量值( 衄)注：对照组与治疗组比较p = O 0 3复旦大学附属华山医院硕士研究生学位论文讨论6 0 、7 0 年代断指再植的进步主要表现在成活率的提高，8 0 年代的进步主要表现在对于伤情复杂、再植难度大的特殊类型断指的治疗上有突破性进展。小儿断指、末节再植、撕脱性或脱套性断拇与断指、多指离断再植等均不断有成功的报道，使我国的断指再植技术一直处于世界领先水平。如何提高断指再植后的功能恢复，目前国内外尚在不断研究探讨。目前尚未见糖皮质激素与断指再植
7、感觉功能恢复关系的研究，本文通过两组病例的研究，发现于指神经周围注射确炎舒松一A 可有利于再植后的感觉功能恢复。1 促进感觉功能恢复的意义一个没有感觉功能的手，其手功能即丧失一半。因此，越来越多的学者重视断指再植后的感觉功能恢复。指神经功能恢复良好，患指则指腹饱满，手指出汗，外形好，痛、温、触觉功能满意，患指能获得正常使用；反之，指体干燥无汗，并萎缩，感觉麻木，常易烫伤及冻伤，常有痛觉过敏。再植指几乎是个累赘，有的患者甚至要求截除再植指，失去了断指再植的意义。断指再植病人大多数为体力劳动者，如果末节再植后感觉功能恢复差，患指易成为操作中的障碍。效果可能不及残端处理的好。因此，在断指再植成活率很
8、高的前提下，提高断指再植后的感觉功能恢复是非常重要的。2 感觉功能的评价周围神经再生时首先恢复浅痛觉，这有利于保护患指免受冻伤、烫伤，有积极意义。其次是浅触觉、温度觉，最后恢复的是两点辨别觉，即感觉的恢复是逐步从粗浅向精细方面发展。从对两组病人感觉恢复的随访来看，3 个月时可出现浅痛觉和浅触觉，在6 个月时多数可恢复病人浅痛觉和触觉，而两点辨别觉恢复较晚。本文痛觉和触觉的检测采用是定性的方法，不能精确恢复的程度，因此有时在确定是部分还是全部恢复可能存在主观差异。两点辨别觉是一种定量检测感觉功能恢复的方法，主要说明神经的支配密度，较之痛觉和触觉的定性检测手段更准确。两点辨别觉的检查分为静止的两点
9、辨别觉与运动的两点辨别觉。静止法两点辨别觉用于测慢反应纤维的密度，其正常值在3 - - 5 r a m ，而移动法可测快、慢两种反应纤维，正常值可到2 m m 。美国手外科学会将两点辨别觉的恢复分为：正常 6 r a m ；良：7 一l l m m ；不良：1 2 1 5 r a m f 3 5 1 。本研究的感觉功能分级将B M R C 标准和美国手外科学会关于两点辨别觉恢复的评定标准结合在一起，因为B I V l R C 标准对于两点辨别觉的评价过于笼统。目前认为两点辨别觉是感觉功能恢复的有效检测方法，结果精确可靠，而且使用同一检测器和方法，不同医生复旦大学附属华山医院硕士研究生学位论文间
10、的误差极小1 3 引。由于移动法两点辨别觉的测量需要在手指指腹部由近向远滑动，而本文所做断指再植基本为末节再植，距离太短，故仅测量了静止两点辨别觉。根据随访结果，6 个月时治疗组中有3 例两点辨别觉达到良好，而对照组只有l 例，而且治疗组和对照组静止两点辨别觉检测值有显著差异，因此认为使用确炎舒松一A 作指神经周围注射可有利于断指再植后的感觉功能恢复。其对神经再生可能产生的作用，在第一部分已有叙述。至于3 个月时两组感觉功能恢复无显著差异，作者认为主要在于此时采用的均是定性感觉检查方法，精确度不足，导致评定结果内部误差较大所致。因此，感觉功能的评定宜采用定量的方法进行检测，以两点辨别觉的检测最
11、为可靠。3 确炎舒松一A 对神经组织缺血再灌注损伤的作用本研究中的两组病例术前平均缺血时间4 3 小时以上，近年来的研究发现周围神经同中枢神经系统一样存在缺血一再灌注损伤的现象。因此，断指在缺血一定时间后，血供的恢复可能造成神经组织的缺血一再灌注损伤。神经缺血所致的病理改变主要表现为节段性脱髓鞘和髓鞘再生，轴突变性和再生，局灶或多灶以及弥漫性神经纤维坏死和神经内膜水肿。再灌注则引起髓鞘选择性损伤，主要发生在血管周围，表现为血管周围神经脱髓鞘和神经水肿，特别是髓磷脂内水肿口9 , 4 0 3 。其机制可能是缺血再灌注时，微血管内皮和外膜发生肿胀，以及各种氧自由基产生，化学诱导剂中介物释放和多形核
12、中性粒细胞的激活等，4 2 ，4 3 , 4 4 ，例。H a U c n b e o k 等研究发现周围神经损伤后氧自由基浓度增高，且此反应可持续至损伤后2 l 天1 。确炎舒松一A 作为糖皮质激素类药物能有效地减轻神经组织缺血再灌注损伤导致的水肿。进一步的研究发现糖皮质激素并且能通过与磷脂牢固结合，防止组织遭受自由基的攻击，逆转C 在神经损伤后细胞内外不平衡的分布，提高K + C a 2 + A T P 酶、M g Z + A T P 酶活性等作用机制，从而抑制神经损伤部位的脂质过氧化反应“。4 使用布比卡因的原因关于同时使用确炎舒松一A 和O 5 布比卡因局部注射的问题，主要是利用布比卡
13、因具有舒张血管的作用，以防止可能因药物的局部刺激或注射操作等导致的血管痉挛，从而影响再植成活。5 ，预防感染的问题断指再植作为一种急性损伤，使用糖皮质激素类药物是否增加感染的机会是手术者最关心的问题。由于是首次在断指再植中使用糖皮质激素类药物研究其对感觉功能恢复的影响，术中采用于正常组织处将确炎舒松一A 注射在指神经周围的方法，主要是为了防止感染的发生，影响断指的成活。作者认为主要严格手术复旦大学附属华山医院硕士研究生学位论文操作，术后规范抗感染治疗，感染是可以防止。本治疗组中即无l 例出现感染。6 展望由于本文采用的是将确炎舒松一A 于正常组织处在指神经周围注射的方法，而未采用实验研究中神经
14、外膜下注射的方法，这可能影响确炎舒松一A 的作用时效。根据本研究的结果，拟再对其神经外膜下注射的疗效进行进一步的研究，以为临床提供最佳的治疗方法。同时对现有病例继续作随访，观察其长期功能效果，以便为糖皮质激素类药物在断指再植中的应用提供更可靠的治疗依据。复旦大学附属华山医院硕士研究生学位论文小结目前周围神经损伤后的治疗效果仍然较差。采用具有促进神经再生作用的药物是行之有效的方法。周围神经损伤后的肉芽组织的形成，以及免疫反应的发生等对周围神经损伤后的再生均有抑制作用。糖皮质激素类药物不但具有非特异性的抗炎作用，而且是一种免疫抑制剂。本研究表明：1 糖皮质激素类药物对周围神经损伤后的功能恢复具有一
15、定的促进作用。2 在给药途径方面，神经外膜下注射的治疗效果优于腹腔注射。3 在断指再植中采用确炎舒松- - A 于指神经外膜下注射，有利于感觉功能的恢复。4 早期，合理应用糖皮质激素是安全的。复旦大学附属华山医院硕士研究生学位论文参考文献lD eM e d i n a c e l iL ，C h u r c hA C ，Y e n - - N u n gW a n g P o s t t r a u m a t i ca u t o i m m u n er e a c t i o n i np e r i p h e r a l B e T V e ：e f f e c t o f as i
16、 n g l e 蝎u r y E x p N e u r o l1 9 8 5 ，8 8 ：3 7 22G r u n d yP L ，P a t e lN ，H a r b u zM S ，e ta 1 G l u c o c o r t i c o i d sm o d u l a t et h eN G Fm R N Ar e s p o n s ei nt h er a th i p p o c a m p u sa f t e rt r a u m a t i cb r a i n 蠲m y B r a i nR e s ，2 0 0 1 ；2 3 ；8 9 2 ( 2 ) ：3 8 6 - 9 03Y a o G L K i y a m a H D e x a r n e t h a s o n ee n l ：! a n c e s l e v e l o f G A P - 4 3 m R N A a f t e r n e r v ei n j
