利尿剂与心力衰竭

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1、利尿剂与心力衰竭利尿剂与心力衰竭-CCU有话说-CCU有话说浙江医院心内科汤益民浙江医院心内科汤益民心衰概述定义：心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。临床表现：主要为呼吸困难和乏力，以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一心衰概述心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成机构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分为：前心衰（A） 前临床心衰（B） 临床心衰（C） 难治性终末期心衰（D）利尿剂治疗心力衰竭的地位对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药

2、物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。恰当使用利尿剂是各种有效治疗心衰措施的基础。利尿剂治疗心力衰竭的机制通过影响肾小球的过滤、肾小管的再吸收和分泌等功能，促进肾脏排尿功能从而增加尿量，降低心脏前后负荷，改善心衰症状。利尿剂的分类高效利尿剂高效利尿剂中效利尿剂中效利尿剂低效利尿剂低效利尿剂呋塞米呋塞米氢氯噻嗪氢氯噻嗪安体舒通安体舒通托拉塞米托拉塞米吲达帕胺吲达帕胺氨苯蝶啶氨苯蝶啶布美他尼布美他尼阿米洛利阿米洛利利尿剂的分类 广义利尿剂还包括：渗透性利尿剂渗透性利尿剂新型利尿剂新型利尿剂甘露醇、山梨醇甘露醇、山梨醇奈西利肽奈西利肽高糖高糖

3、托伐普坦托伐普坦利尿剂的不良反应CCU有话说药物选择首选高效利尿剂迅速，强大，短暂 扩张容量血管 扩张肾动脉（呋塞米）CCU有话说剂型选择首选静脉针剂快速起效 扩张容量血管 避免由于胃肠道水肿导致药物吸收下降CCU有话说剂量选择呋塞米20-40mg起始，最大剂量无限制，翻倍/增量使用，个人经验500mg。托拉塞米10mg起始，一般不超过20mg/日。布美他尼1mg起始，一般不超过5mg/日。CCU有话说使用方法选择给予负荷剂量后持续静脉滴注或泵入分次给药交替使用CCU有话说联合用药选择与多巴胺联合袢利尿剂与噻嗪类利尿剂联合与保钾利尿剂联合与强心药物联合与ACEI、-block联合与血浆白蛋白联合与碳酸氢钠联合CCU有话说不良反应处理低血压电解质紊乱肾功能恶化排痰困难CCU有话说利尿剂目标第一个24小时出入量在-2000-3000ml左右。72小时症状缓解，浮肿消退，BNP显著下降。边补边利，不补不利。CCU有话说利尿剂抵抗处理更换利尿剂联合治疗增加血容量提高胶体/晶体渗透压新型利尿剂/排水剂超滤CCU vs ICU观点大碰撞CCU vs ICU观点大碰撞CCU vs ICU观点大碰撞CCU有话说优势病种较单纯 机制较明确 有创器械支持：IABP，左室辅助装置CCU有话说劣势缺乏有效血流动力学监测手段缺乏多脏器功能支持手段尤其是CRRT和有创呼吸机