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1、 1安全评价过程控制记录文件目录 安全评价过程控制记录文件目录 被评价单位名称 被评价单位名称 项目名称 项目名称 项目评价类别 项目评价类别 预评价 安全评价 验收评价 现状评价 专项评价 报告编号 报告编号 安全评价过程控制记录文件目录 安全评价过程控制记录文件目录 序号 文件名称 数量 （页数）备注 1 风险分析和审核意见记录 包含附图 2 安全评价技术服务合同 3 组建评价项目组及项目组长任命记录 4 安全评价实施计划记录 5 安全评价技术文件资料收集记录 6 关于提请提供安全评价所需资料的函 7 关于催请提供安全评价所需资料的函 8 关于催请提供安全评价所需资料的函 回执 9 安全评
2、价现场沟通记录 10 安全评价现场检查记录 包含现场照片 11 安全评价不符合项复查记录 整改前后照片 12 安全评价报告审核流程控制记录 13 安全评价报告内部审核记录 14 安全评价报告技术专家审核记录 15 安全评价报告技术负责人审核记录 16 过程控制负责人审核记录 17 安全评价报告交付客户记录 18 被评价单位意见调查反馈表 19 安全评价机构安全评价工作业绩表 20 安全评价报告归档目录 2风险分析及审核意见记录 风险分析及审核意见记录 风险分析内容 分析结果 分析人签名 评价范围 是否涉密项目 是（密级 ）否 投资规模 地理位置 周边环境（附图） 政府批文和许可 行业类别 主要
3、产品和原料 行业风险特征 被评价单位的 安全管理状况 被评价单位 对评价时间要求 合理 不合理 签字人 项目基本概况 项目基本概况 被评价单位 资信和付款能力 较好 一般 签字人 资质业务范围符合性 符合 不符合 现有评价师专业能力专业能力 是否满足项目需要 是 否 本机构 安全评价能力 本机构 安全评价能力 是否需要聘请 相关专业技术专家 是 否 签字人 项目的经济性 项目的经济性 评价服务费是否合理 合理 不合理 项目的可行性 项目的可行性 本公司承担此项目 是否可行 可行 不可行 签字人 风险分析日期 风险分析日期 年 月 日 业务负责人 签订 不签订 签字人 技术负责人 签订 不签订
4、签字人 相关部门负责 人审核意见 （是 否签订合同） 相关部门负责 人审核意见 （是 否签订合同） 过程控制负责人 签订 不签订 签字人 机构负责人 审批意见 机构负责人 审批意见 签订合同 不签订合同 审批人签名： 审批日期： 年 月 日 批注批注 cd1: 分析人与程序文件规定的人员一致，不遗漏；分析人核实填写分析内容并签名确认。分析人与程序文件规定的人员一致，不遗漏；分析人核实填写分析内容并签名确认。 批注批注 cd2: 签名必须由本人亲笔完成！后同签名必须由本人亲笔完成！后同 3组建评价项目组记录 组建评价项目组记录 项目组成立时间 年 月 日 项目评价 上报完成期限 年 月 日前 职
5、 务 姓 名 资格等级 专 业 组 长 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 技术专家 项目组成员 技术专家 评价项目组组建审核意见 技术负责人 技术负责人 同意 不同意 签名： 审批日期： 年 月 日 机构主要负责人 机构主要负责人 同意 不同意 签名： 审批日期： 年 月 日 批注批注 cd3: 按照该业务范围要求的安评师专业能力填写按照该业务范围要求的安评师专业能力填写4项目组长任命书 项目组长任命书 为加强公司安全评价项目管理，经公司研究决定，任命 先生 （女士） 担任 项目评价组组长。 评价组组长必须认真履行如下工作职责： 1、 严格执行公司安全评价过程控制手册和作业指导书相关规定
6、要要求； 2、 负责与被评价单位联系沟通，组织实施项目安全评价并做好项目安全评价管理和协调工作。 3、 保证安全评价报告编制质量， 按期完成该项目安全评价任务，对安全评价结论的真实性负责。 4、 及时将项目实施情况汇报给技术负责人和过程控制负责人。 任命人： 任命日期： 年 月 日 任命人： 任命日期： 年 月 日 5安全评价实施计划记录 安全评价实施计划记录 评价任务下达时间 年 月 日 项目评价完成期限 年 月 日 实施计划上报日期 年 月 日 评价项目组分工 评价项目组分工 项目组成员姓名 承担工作 技术专家姓名 承担工作 评价助理姓名 承担工作 评价实施工作计划 评价实施工作计划 工作
7、进度 计划完成时间 实际完成时间 备注 资料收集 现场勘查 1 现场勘查 2 不符合项整改复查 提交评价报告初稿 评价报告审核 完成报告编制 报告报批 报告送达 被评价单位 项目组长签名 审批人 批注批注 cd4: 计划和实际完成时间不一定完全一致。 如未完成计划，应在备注栏说明原因。计划和实际完成时间不一定完全一致。 如未完成计划，应在备注栏说明原因。 计划应该在接到任务时填写，实际时间按实际情况填写。实际完成时间要与其他表格中填写的时间吻合。计划应该在接到任务时填写，实际时间按实际情况填写。实际完成时间要与其他表格中填写的时间吻合。 批注批注 cd5: 建议手写为宜建议手写为宜 批注批注
8、cd6: 技术负责人为宜技术负责人为宜6安全评价技术文件资料收集记录 安全评价技术文件资料收集记录 项目单位资料 提供人（签名） 所属 部门 职务 联系 电话 资料收集人 （签名） 序号 文件资料名称 文件资料格式收集日期 备注：备注：1. 格式指文本原件、文本复印件、传真、电子文档文本原件、文本复印件、传真、电子文档等；业主单位提供的原件须在收集日期栏标注归还日期、业主单位接受人（签名） 。 2记录表格不够可另附页。 批注批注 cd7: 关键！关键！ 批注批注 cd8: 根据相应的评价导则要求， 填写文件资料清单（可根据评价需要增加）根据相应的评价导则要求， 填写文件资料清单（可根据评价需要
9、增加） 批注批注 cd9: 如是纸质文本， 需被评价单位盖红章。 如是电子档， 需与此记录一致， 并在归档时刻盘。如是纸质文本， 需被评价单位盖红章。 如是电子档， 需与此记录一致， 并在归档时刻盘。 批注批注 cd10: 收集日期按实际取得资料日期填写， 验收、 现状评价， 一次取全资料， 几乎不可能。收集日期按实际取得资料日期填写， 验收、 现状评价， 一次取全资料， 几乎不可能。 7关于提请提供安全评价所需资料的函 关于提请提供安全评价所需资料的函 *函字【20* 】* 号 ： 根据贵公司与我公司签订的安全评价合同书 ，我公司为贵单位 项目提供安全评价服务。 现按照合同约定，提请贵单位提
10、供安全评价委托方应提供的资料，希望贵单位于 年 月 日前向我公司正式提交， 以保证服务按期完成。 若由于贵单位未能及时提供与服务有关的资料， 影响安全评价的工作进度和质量，我公司将不承担责任。 现专致此函，盼请贵单位予以配合。 附件：安全评价资料清单 机构（盖章） 项目组组长（签名） ： 年 月 日 联系方式： 地址、电话、邮箱等 批注批注 l11: 原则上任务单日期后延原则上任务单日期后延 7 天天 8关于催请提供安全评价所需资料的函 关于催请提供安全评价所需资料的函 *函字【20* 】* 号 ： 根据 年 月 日贵公司与我公司签订的安全评价合同书 ，我公司为贵单位 项目提供安全评价服务。
11、我公司于 年 月 日由 同志向贵单位提交了关于提请提供安全评价所需资料的函 （*函字【20* 】 *号） ，但至今尚未收到附件所列资料。现催请贵单位抓紧提供安全评价委托方应提供的资料， 并于 年 月 日前向我公司正式提交，以保证服务按期完成。 若由于贵单位未能及时提供与服务有关的资料， 影响安全评价的工作进度和质量，我公司将不承担责任。 现专致此函，盼请贵单位予以配合。 附件：安全评价资料清单 机构（盖章） 市场负责人（签字） ： 项目组组长（签字） ： 年 月 日 联系方式： 地址、电话、邮箱等 9关于催请提供安全评价资料的函回执 关于催请提供安全评价资料的函回执 *有限公司： 你公司关于催
12、请提供安全评价资料的函 （*函字【201 】号）及其附件，已由你公司 同志提交我单位。我单位已于 年 月 日收悉。我单位将按你公司要求在 年 月 日前向你公司提供清单所列资料， 以保证项目安全评价工作的按期完成。若由于我单位未能按时提供与服务有关的资料，影响安全评价的工作进度和质量，一切责任由我单位承担。 接受单位（盖章） ： 接受人（签字） ： 年 月 日 联系方式： 地址、电话、邮箱等 批注批注 l12: 由业主单位签字盖章由业主单位签字盖章 10安全评价沟通、交流记录 安全评价沟通、交流记录 沟通、交流日期 年 月 日 沟通、交流地点 本机构参加人员签名 被评价单位参加人员签名 （注明：
13、部门、职务） 沟通内容 记录人签名 备注：备注：每次现场沟通填写一次记录，不够可另附页。 批注批注 cd13: 企业或其他场所。企业或其他场所。 批注批注 cd14: 至少两人至少两人 批注批注 cd15: 例：讨论工作计划、 核实评价范围、 主要建构筑物、工艺过程、设备设施、公辅工程、 安全设施、 设计变更等。例：讨论工作计划、 核实评价范围、 主要建构筑物、工艺过程、设备设施、公辅工程、 安全设施、 设计变更等。 11安全评价现场检查记录 安全评价现场检查记录 机构（盖章） 机构（盖章） 现场检查日期 年 月 日 现场检查人签名 被评价单位陪检人签名 职务 联系电话 序号 不符合项描述 整
14、改依据 整改要求 备注：备注：1. 检查项目不够可另附页。 2. 附现场影像记录或说明。 批注批注 cd16: 至少两人！至少两人！ 批注批注 cd17: 没有不符合项，填写“无” ，不能空项！没有不符合项，填写“无” ，不能空项！ 批注批注 cd18: 将现场照片插入将现场照片插入 word 打印，包括评价组成员在业主单位厂名处照片、 厂内现场照片两张、 预评价拍周边照片两张。打印，包括评价组成员在业主单位厂名处照片、 厂内现场照片两张、 预评价拍周边照片两张。 企业内部不允许拍照的写情况说明， 并签字 （与现场检查人员一致）企业内部不允许拍照的写情况说明， 并签字 （与现场检查人员一致） 12安全评价不符合项复查记录 安全评价不符合项复查记录 场复查日期 年 月 日 现场复查人签名 被评价单位陪查人签名 职务 联系电话 序号 不符合项复查内容 整改情况描述 备注：备注：1. 检查项目不够可另附页。 2. 后附整改前后照片。 批注批注 cd19: 至少两人！至少两人！ 批注批注 cd20: 与前述不符合项描述一一对应！与前述不符合项描述一一对应！ 批注批注 cd21: 将整改前后照片插入将整改前后照片插入word打印 （一打印 （一 一对
