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1、中国用药错误管理专家共识 与患者安全王育琴合理用药国际网络（INRUD）中国中心组临床安全用药组中国药理学会药源性疾病学专业委员会药物不良反应杂志社首都医科大学宣武医院跨学科合作完成 合理用药国际网络（INRUD）中国中心组临床安全用药组 中国药理学会药源性疾病学专业委员会 中国药学会医院药学专业委员会 药物不良反应杂志社临床医学、临床药学、护理学、循证医学/流行病学、管理学及法学等多学科专家框 架一.前言二.用药错误的定义、类型、分级及风险因素三.用药错误的处置、报告、监测与信息利用四.用药错误的防范策略五.用药错误管理中医务人员的职责中国用药错误管理专家共识药物不良反应杂志，2014,16
2、（6）：321-326用药错误的现状分析国外数据美国为24.7，英国为22.2，荷兰为21.4，澳大利亚为19.7，加 拿大为17.3，新西兰为9.1。 美国医疗机构每年因用药错误死亡的患者达数千例，对患者造成严重损害， 每年增加医疗机构成本费用达几十亿美元。我国数据INRUD中国中心组临床安全用药组成立2年来共收到来自全国的5000余 例用药错误报告，绝大部分错误属于B级及以下。 这些数据显示，在我国医疗机构内，用药错误可发生于处方、调剂、使用 等多个环节，音似形似药品是引发用药错误的首要因素，占所有用药错误的 21%。中国用药错误管理专家共识药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-
3、326惨痛教训 英国从1970年到1999年发生的17例致死性医疗 事故，结果这些事故中的医生被判处过失杀人罪， 其中有两例就是因为误将长春新碱注入鞘内。 长春新碱严禁鞘内注射！国内外用药错误的管理现状国外：美国、英国、加拿大和澳大利亚等发达国家已建立了较成熟的用药 错误报告系统，在用药错误的报告、监测、评价和防范等方面已有系列 工具和措施出台。我国：2011年卫生部颁布的医疗机构药事管理规定中明确定义了用 药错误，并提出医疗机构应构建用药错误监测和报告制度。卫生部颁发的三级综合医疗机构评审标准实施细则中要求医疗机构应实施用药错误报告制度、建立调查处理程序和采取整改措施。中国用药错误管理专家共
4、识药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-326本共识旨在通过对用药错误定义与分级等基本概念 的阐释以及监测报告方法的说明， 指导医疗机构建立用药错误管理体系， 鼓励医务人员主动报告、评价与研究， 并通过制定防范策略， 最终达到减少用药错误、保障患者用药安全及降 低医务人员执业风险的目的。意义 保障用药安全、降低执业风险中国用药错误管理专家共识药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-326正 文共识1用药错误的定义用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。中国用药错误管理专家共识药物不良反应杂志，2014,
5、16（6）：321-326共识2 -用药错误的环节和类型1.技术环节2.管理环节中国用药错误管理专家共识药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-3261.处方（医嘱）开具与传递 2.药品调剂与分发 3.给药与监测 4.用药指导中国用药错误管理专家共识药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-326用药错误的环节和类型 1技术环节1.处方（医嘱）开具与传递处方错误药物选择基于适应证、禁忌证、已知过敏反应、现有药物治疗情况、相互作用（包括中西药及食物药物相互作用）、重复给药及其他因素，剂量、剂型、数量、疗程，给药途径、时间、频次、速率，溶媒、浓度，处方潦草等错误处方传递错误处方传递过
6、程中出现的错误。例如：护士转抄错误；收费处转抄错误；医生口头医嘱未再次确认错误等中国用药错误管理专家共识药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-326I级案例：鱼精蛋白过敏性休克死亡 病历记录：有胰岛素过敏史TPN审方中的特殊问题药物诊断可能出现 的伤害差错的分析和处理10%氯化钠 注射液胰腺壶腹 癌术后阳离子浓度过 高影响脂肪乳 的稳定性TPN配液单中总液量1200ml，阳离 子浓度180mmol/L，并含有脂肪乳。 由于阳离子浓度过高会影响脂肪乳的 稳定性，阳离子浓度应控制在 150mmol/L以下。 经与病区医生沟通，10%Nacl加 60ml，使阳离子浓度合理。15%氯化钾 注
7、射液急性胰腺 炎高钾血症TPN液量1350ml，KCl 30ml， 外周输液要求15%KCl10ml需加入 500ml的溶媒中（浓度0.3%）。 沟通后得知，患者确实行外周输注， TPN液量增加到1600ml。F类：注射用血凝酶与口服凝血酶F级：伤害可导致或延长患者住院注射后患者出现肢体麻木、青紫， 护士再次核对处方与药品时发现错 误，给予抢救处理。严禁注射声似静注、肌注或皮下注射，也可局部用药医师医嘱药师发药2. 药品调剂与分发调剂错误药物品种、规格、剂型、剂量、数量等与处方规定不符 药物配制 错误未能正确配制药物（包括分装、溶解、稀释、混合及研碎等）书写错误在药袋、瓶签等包装上标注患者姓名
8、、药品名称、规格及用法用量等时写错或书写不清中国用药错误管理专家共识药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-326F级：老年患者误服大剂量氨氯地平滴丸 患者，女，81岁，主诉胸痛。晚21点急诊就医。 诊断：胸痛、高血压苯磺酸氨氯地平滴丸5mg*14丸/盒 1盒用法：舌下含服一次使用 每次5mg（1丸）医生处方：药师：准确调配， 口头交代取药人（患者司机）用法用量患者：将1瓶14粒1次服下。离院前要求医生再开具相应药品， 医生发现用药错误关于氨氯地平滴丸 【适应症】：1.高血压；2. 冠心病：慢性稳定性心绞痛及变异心绞痛。 可单用也可联用 【用法用量】口服或含服成人，口服或含服，每日一次
9、，每次5mg-10mg次. 老年及肝肾功能不全的患者建议使用较低剂量治疗. 【药物过量】 现有的资料提示，严重过量能导致外周血管过度扩张，继而出现显著而 持久地全身性低血压。 服用本品过量时，可予洗胃。引起明显低血压时，要求积极的心血管 支持治疗，包括心、肺功能监护、抬高肢体、注意循环量和尿量。为恢 复血管张力和血压，在无禁忌症时亦可采用血管收缩剂。静脉注射葡萄 糖酸钙对逆转钙拮抗剂也是有益的。由于氨氯地平与血浆蛋白结合率高， 所以透析治疗无助于药物的消除。事件根因分析氨氯地平滴丸实物图后续处置1. 全院停用苯磺酸氨氯地平滴丸 2. 要求全体药师必须粘贴用法用量标识门急诊系统配备用药信息打印机
10、 3. 全员学习常用特殊药品的用法用量门诊总结，其他组补充 早会学习，全员知识竞赛 4.加大检查力度，明确处罚措施。 组内暗查记录每天2次，科内定期检查用药信息 小条用药信息打印机用药信息打印机门急诊处方系统门急诊处方系统 增加“打印用法”功能增加“打印用法”功能我院药师需特殊交代的药品3. 给药与监测患者身份识别错误将患者甲的药物给了患者乙给药技术错误给药时使用的程序或技术不当。例如：给药途径错误；给药途径正确，但位置错误；给药速度不适宜；溶媒不适宜等用药时间/时机错误未按规定的给药时间间隔或特定的给药时机给药给药顺序错误给药顺序不当导致错误遗漏错误未能将医嘱药物提供给患者，或者患者漏服药物
11、用药依从性错误患者未按要求进行治疗，用药行为与医嘱不一致监测错误监测缺失、监测方法不适宜、监测数据评估不适宜用药指导错误医生、药师、护士指导患者用药不正确或未指导中国用药错误管理专家共识药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-326吸入装置使用错误 典型案例患儿男，6岁，因“哮喘”医师开具“布地奈德粉吸入剂200 g，bid”。2 周后复诊，家长自述一直认真按医嘱用药，但患儿喘憋症状未有好转。经检查发 现，患儿吸药时不能做到快速而深地吸气，影响了治疗效果。反复指导数次，患 儿仍不能掌握吸药技术，故医师处方换用定量气雾剂加储雾罐给药，2周后再次复 诊，患儿病情明显得到控制。 案例分析目前
12、治疗哮喘药物的吸入装置主要有干粉吸入剂和定量气雾剂2种，吸入技术 正确与否直接影响治疗效果。在使用前者时患者须快速而深地吸气，通常4岁以上 患儿经教育可掌握方法。气雾剂加储雾罐方式无需特殊技巧，对小儿尤其适用。临床药师网.2014.3.232015年4月25日星期六27用药错误的环节和类型 2管理环节药品管理药品储存不当药品没有按照标准储存条件储存，导致变质失效药品摆放错误药品摆放不合理导致调配、给药错误信息技术程序错误、系统错误药品信息系统设计和维护错误中国用药错误管理专家共识药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-326信息技术带来新的隐患药品输入代码混淆药师在为患者摆口服药时发现
13、，患者为76岁 的老年女性，诊断高血压、冠心病，但医师却为 其开具了安宝(盐酸利托君片，2受体抑制剂，受体抑制剂，保胎药)，所开药 品与患者的年龄及临床诊断不符，立即电话联系 医师核实信息。 经核实，医师原想为其开具爱倍(硝酸异山梨酯注射液，治疗心绞痛和充血性心力衰竭)，却因安宝与爱倍的输入汉语拼 音代码同为“ab”，选错了药品。夏文斌 张娜.中国医学论坛报.2014-03-28 共识3 用药错误的分级与分层参考NCCMERP美国国家用药错误报告和预防协调委员会的分级A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）B级：发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用C级：患者已使用，但未造成伤害
14、D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预 防和减少伤害E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间G级：错误导致患者永久性伤害H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等）I 级：错误导致患者死亡中国用药错误管理专家共识药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-326引入分层概念，易于识别和操作，方便 报告者报告，管理者分析第一层级：无错误 A 级第二层级：有错误无伤害 B、C、D 级第三层级：有错误有伤害 E、F、G、H 级第四层级：有错误致死亡 I 级中国用药错误管理专家
15、共识药物不良反应杂志，2014,16（6）：321-326I 级错误 差错导致患者死亡患者男， 出生40日。因轻度咳嗽10天，间断性抽搐3天入 院，诊断为佝偻病性低钙症、上呼吸道感染、药物性皮疹，医 嘱给予5%氯化钙5ml加10%葡萄糖7ml，缓慢静脉注射。药师取药时将一支10%氯化钾注射10ml误认为一支5%氯 化钙10ml发出。护士在配液过程中误将氯化钾当作氯化钙抽吸 了5ml,加入到10%葡萄糖7ml中，给患儿静脉缓慢注射。静脉给药后，患儿病情加重，面色苍白、口周发灰，继而 双瞳孔散大、对光反射消失、呼吸心跳停止死亡。孙安修.用药纠纷-典型案例评析M.北京，人民卫生出版社.2008 第四
16、层级：有错误致死亡E级错误差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施患者男4岁，与2014-3-26日因室上速在导管室行电生理检查和射频消融术，术中判断异常传导通道为左侧，在穿刺动脉后应给与肝素900单位，半小时后射频消融成功，压血管的医生发现静脉止不住血，及时通知主任，并追问实习护士肝素用量，发现注射了9000单位（10倍），立刻给与鱼精蛋白对抗，透视、并持续监测ACT值，无变化后拔除鞘管压迫40分钟后转回病房，后患者恢复顺利，安全出院。INRUD全国临床安全用药监测网第三层级：有错误有伤害共识4 用药错误的风险因素1.管理因素制度、 监管、监测网、用药文化2.流程因素换班、口头医嘱3.环境因素光线、噪音、空间狭小4.设备因素信息系统落后、设备老化、新型设备不熟练5.人员因素知识不足、未遵守规章制度、培训缺失、人力资源不足6.药品因素LASA药品；特定剂型、特殊用法；给药剂量计算复杂；药品储
