(全科)儿童咳嗽的诊疗

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1、儿童咳嗽的诊疗儿童咳嗽对大多数儿科医生来说是一种非常熟悉的症状,占儿科主诉的30%左右。社区 全科医生也应了解儿童咳嗽并给予正确的处理。咳嗽是一种容易识别的症状, 经常能引起 父母的关注。咳嗽的病因多种多样, 从一种很轻的疾病到威胁生命的疾病都可引起咳嗽。 一、咳嗽的概念和机理 咳嗽是各种潜在疾病的一种症状, 它是由一种复杂的反射现象引起的, 这种反射由咳 嗽感受器引发并受脑干咳嗽中枢的调节。一般来说, 咳嗽是反射性的, 但有时可被随意地 启动或压抑。咳嗽感受器主要集中分布于气管后壁、隆突、大气道分叉处及咽部、喉、鼻 旁窦、外耳道和胃。可被热的、化学的、机械的或炎性的刺激所兴奋, 随之而来的快

2、速呼 气(快速呼气可排出呼吸道分泌物)。 二、鉴别诊断 咳嗽对所有的年龄组而言最常见的病因是反应性的呼吸道疾病。反应性的呼吸道疾病 是患者呼吸道反应性增高, 支气管内膜慢性炎症明显, 咳嗽反射感受器的阈值降低, 对环 境因素如冷空气、烟雾、灰尘、挥发性物质、某些药物产生反应, 导致支气管痉挛而出现 反复痉挛性、持续性咳嗽。以病毒和支原体引起的上呼吸道感染较为容易导致反应性的呼 吸道疾病。 (一)急性咳嗽的病因 包括感染, 反应性的呼吸道疾病, 鼻窦炎, 刺激性, 过敏性, 异物吸入。 (二)慢性咳嗽各年龄组的常见病因 婴儿: 病毒、细菌、衣原体、结核、百日咳杆 菌感染;胃-食管反流;解剖结构异

3、常: 包括心血管系统(如血管环等), 呼吸系统(如食管气 管瘘、气管软化症等), 消化系统(贲门失弛缓症等);被动吸烟。学龄前儿童: 感染:包括 病毒性支气管炎、慢性鼻炎或鼻窦炎(要考虑是否存在鼻后滴漏综合征)、结核感染;哮喘 (尤其是咳嗽变异性哮喘);胃-食管反流;异物吸入;囊性纤维化;被动吸烟;特发性肺含铁血 黄素沉着症。学龄儿童:哮喘(尤其是咳嗽变异性哮喘);感染: 尤其是支原体感染、慢性 鼻炎或鼻窦炎(要考虑是否存在鼻后滴漏综合征)、结核感染;胃-食管反流;化脓性肺部疾病:支 气管扩张、囊性纤维化;吸烟或被动吸烟;习惯性(精神因素所致)。任何年龄均可见:真菌 感染、纤毛不动综合征、胸膜

4、反应;心力衰竭、肺水肿、心包炎、肿瘤;外耳道(耵聍)炎;使 用血管紧张素转换酶抑制剂 ;嗜酸性粒细胞性支气管炎 ;免疫缺陷状态:人免疫缺陷病毒 (HIV), 免 疫球蛋白缺乏(IgA、IgG), 吞噬细胞缺损, 补体缺乏。 三、诊疗程序 儿童咳嗽的病因多种多样, 从一种很轻的疾病到威胁生命的疾病都可引起咳嗽。因此, 需要认真收集资料抓住主要矛盾, 全面了解病史并做体格检查, 在评估病情中是最重要的, 要努力防止进行昂贵和长期的调查研究。:全面了解病史并做体格检查, 确定咳嗽的持续 时间和严重性, 查明咳嗽是否预示着有一非偶然的呼吸功能问题或有严重的潜在疾病存在; :根据分析得到的资料鉴别诊断,

5、 开始制订病灶的检查和治疗方案; :如果咳嗽持续存 在或涉及非常见的疾病时, 应与儿科肺科专家进行会诊。 四、病史收集 全科医生需要考虑如下问题：咳嗽是急性的还是慢性的? 若咳嗽持续时间长于30d, 一般认为是慢性的。尽管存在非偶然性重叠, 但鉴别诊断却可随咳嗽时间的长短而不同。 儿童与成人相比, 咳嗽问题有什么不同?鉴别诊断根据不同的年龄而有相当大的变化。 有精神不振现象。排除囊性纤维化、免疫缺陷病。最近有上呼吸道感染的病史吗? 要考 虑连续的上呼吸道感染(儿童平均每年有68次,每年持续可达2周), 要考虑感染后的/刺激性的或鼻窦炎(上呼吸道感染中,有5%并发此症)。与咳嗽有关的症状。发热、

6、流涕说明有 感染, 发热伴有寒战或夜间盗汗说明有结核, 生痰提示有支气管扩张或其他下呼吸道疾病, 头痛或面部水肿应考虑鼻窦炎, 呼吸困难应怀疑有反应性呼吸道疾病。咳嗽的性质。咳 嗽带痰提示下呼吸道感染, 囊性纤维化/支气管扩张; 干咳提示反应性呼吸道疾病, 真菌感 染; 犬吠样咳嗽通常与急性咽喉炎有关; 雁鸣样或刺耳的咳嗽是习惯性或精神性咳嗽的典 型特征。咳嗽的模式。季节性咳嗽提示过敏症; 夜间咳嗽提示反应性呼吸道疾病; 夜间/ 清晨咳嗽应考虑鼻窦炎。有已知触发咳嗽的因素(如冷空气、灰尘、吸烟、上呼吸道感染)。 考虑是否有刺激性、过敏性或反应性呼吸道疾病。有特异性变态反应的个人病史或家族 史。

7、考虑反应性呼吸道疾病。有感染复发史。考虑免疫缺陷、囊性纤维化。咳嗽与进 食有关。考虑吸入, 气管食管瘘。有气管异物吸入发作史。虽然没有气管异物吸入发作 史, 也应考虑异物滞留。在这种情况下, 随着异物沿呼吸道移动, 咳嗽可以是阵发性的。 五、体格检查 采用世界卫生组织和联合国儿童基金会推广的适宜技术儿童疾病综合管理的方法进行。(一)首先检查患儿有无一般危险体征 对所有的患儿都要检查一般危险体征。有一般 危险体征的患儿, 患有严重的疾病。大多数有一般危险体征的患儿需要紧急转诊到医院。 若有以下情况, 说明患儿有危险体征:患儿不能喝水或吃母乳;患儿将吃进的东西都吐 出来;患儿正在惊厥;患儿有嗜睡或

8、昏迷。 1.患儿是否能喝水或吃母乳 当患儿太虚弱不能吸吮或吞咽时, 患儿有不能喝水或吃 母乳的体征。若她告诉您小儿不能喝水或不能吃母乳时, 请她告诉您当她给小儿一些喝的 东西时, 出现了什么情况。例如, 小儿能否喝进液体和吞咽?若您对母亲的答案不太确定, 请母亲当时给小儿喂水或喂母乳。注意: 当小儿的鼻腔堵塞时, 小儿吸吮母乳时会有困难。 若小儿的鼻腔堵塞, 则清理一下。若小儿的鼻腔清理后,可以喂母乳, 则说明小儿没有不能 喝水或不能吃母乳的危险体征。 2.患儿是否将吃进的东西都吐出来 一个不能保留吃进的任何东西的患儿有将吃进的 东西都吐出来的体征。吃什么吐什么。一个将吃进的东西都吐出来的患儿

9、,不能保留吃进去 的食物、液体或口服药物。若您对母亲的回答不能肯定, 请母亲给患儿喂水。看患儿是否 呕吐。 3.患儿有无惊厥 惊厥时, 由于肌肉收缩, 患儿的胳膊和腿发生强直。患儿可能有意 识丧失或不能对指令做出反应。询问母亲患儿在此次发病期间是否发生过惊厥。使用母亲 可以理解的语言。如母亲可以将惊厥称之为抽风等。 4.患儿有无嗜睡或昏迷 一个嗜睡或昏迷的患儿是当他应该处于清醒状态时, 仍是昏 昏沉沉, 对周围发生的一切失去兴趣。一般情况下, 当您谈话时, 嗜睡的患儿不会看他的 母亲或看您的脸。一个昏迷的患儿是无法唤醒的。当触摸、摇他或向他说话时, 他都无反 应。 询问母亲患儿是否看起来睡眠不

10、正常或她无法唤醒患儿。观察一下当母亲说话或摇动 患儿或您拍掌时, 患儿是否会醒来。注意: 若患儿正在睡觉并有咳嗽或呼吸困难, 那么在 唤醒患儿之前, 先数一下患儿的呼吸次数。若患儿有一般危险体征, 说明该患儿有非常严 重的问题, 需紧急处理(立刻完成评估和转诊前的紧急治疗)。 (二)若无一般危险体征, 则继续进行咳嗽或呼吸困难的评估、分类和处理。 1.患儿有咳嗽或呼吸困难多久了 如已超过30d, 即有慢性咳嗽。可能是结核、哮喘、 百日咳或其他疾病的体征。 2.数1min呼吸次数, 判断有无呼吸增快 在安静状态下进行判断。凡没有呼吸增快的 小儿, 分类其无肺炎, 患有咳嗽或感冒。凡有呼吸增快的小

11、儿, 分类其患有肺炎。呼吸增快的标准决定于患儿的年龄, 212个月小儿正常的呼吸频率高于12个月5岁的小儿。呼 吸增快的标准如下: 212个月为50次/min 或以上; 12 个月5岁为40次/m in或以上。 计数1min呼吸次数的方法:使用有秒针的手表或电子表。通过观察小儿的胸部或腹 部的运动来数呼吸次数。若小儿哭闹, 应安抚小儿使之安静, 再计数呼吸次数。若不 能确定呼吸次数是否正确, 可再重复计数一次。 3.观察有无胸凹陷 在安静状态下, 观察小儿吸气时, 其胸壁的下部是否凹陷进去。 如有, 表明有胸凹陷。分类其患有重度肺炎。 4.观察和听有无喉喘鸣 在安静状态下。观察在小儿吸气时,

12、其喉部是否产生一种噪 音。当喉、气管或会厌有水肿时, 会出现安静状态下的喉喘鸣, 可危及小儿生命。患儿一 旦出现喉喘鸣, 分类其为重度肺炎或极重症。 (三)其他 检查结果: 患儿的一般表现。精神不振: 考虑囊性纤维化, 免疫缺陷; 青紫或苍白:排除缺氧。检查结果:桶状胸。提示由于慢性疾病而造成空气残寄于肺内。 检查结果:杵状指。意义: 可见于支气管扩张症。检查结果: 鼻息肉。与变态反应性疾 病或囊性纤维化有关。检查结果: 气管偏移。提示有纵隔肿块或异物吸入。检查结果: 特异性变态反应性疾病的体征。湿疹、变态反应性黑眼圈、结膜充血提示过敏症、反应性 呼吸道疾病。检查结果: 眶周水肿、鼻窦触痛、咽

13、后壁脓性渗出物、口臭。鼻窦炎。 六、实验室检查 结核菌素试验: 纯蛋白衍生物(PPD)。可排除结核病。胸部X线片。若有浸润阴影 提示有肺炎、支气管炎、局限性肺炎、结核病、囊性纤维化、支气管扩张和异物; 肺体积 减小见于异物吸入(年幼的孩子不能配合进行吸气/呼气的观察位观察时, 有时就需进行侧 卧位观察); 肺过度膨胀, 提示反应性呼吸道疾病或囊性纤维化; 纵隔结节表明有感染(特 别是结核、真菌)或恶性肿瘤。全血细胞计数(CBC)。嗜酸粒细胞增多, 说明有变态反应 性疾病或罕见的寄生虫感染; 贫血应立即考虑到患慢性疾病或罕见的肺含铁血黄素沉着症。 痰样查找肺泡巨噬细胞及其他细胞。嗜酸粒细胞, 提

14、示有喘鸣或肺部的高敏感性反应;多 形核细胞提示有感染; 巨噬细胞占优势, 提示感染后咳嗽感受器呈高反应性; 含铁血黄素 染色, 提示有肺含铁血黄素沉着症; 巨噬细胞内充满脂滴, 提示有复发性的吸入; 对病原 体进行常规培养或特殊培养。血清免疫球蛋白E(IgE)水平。若显著升高表明有变态反应 或罕见的寄生虫。钡餐检查或pH值探查。胃-食管反流。免疫学检查。意义:人免疫缺 陷病毒(HIV), 免疫球蛋白。支气管镜检查。取出异物或取组织标本。 七、处理急症 如果有呼吸窘迫的相关症状或体征, 咳嗽应视为一种急症。应根据目前的状态进行常 规的急症呼吸道功能评估, 并且对有危险的患者采用适当的支持疗法; 延迟进行已制订的 辅助治疗方案。 八、治疗安排 以下情况需引起警惕并向有关方面的专家进行咨询: 咳嗽对治疗无反应; 咳嗽可能是 解剖学畸形或异物吸入; 表象累及到其他器官系统如精神不振, 胃-食管反流, 充血性心力 衰竭, 免疫缺陷, 异常感染; 有咯血。 九、临床体会 儿童咳嗽诊疗的目标是要治疗咳嗽的原发病因, 不是治疗咳嗽这一症状。特殊的药物 治疗: 反应性呼吸道疾病: 支气管扩张药吸入性的抗炎药(如色甘酸钠), 口服或吸入甾 体类固醇, 去除刺激物。感染: 正确应用抗生素。对5岁以下的儿童, 止咳剂还没有显 出有效性, 而且在这个年龄组,伴有明显的毒性。