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1、Managing Critically-ill Parturients产科危重病人的麻醉管理I have no financial relationship with any commercial interest 没有个人所得利益Permission for using de-identified information for teaching 获获得容许许使用没有病人名字的病情信息Disclosure your company name. All rights reserved.英国每三年母亲、 婴儿死亡原因的调查心脏疾病是产妇死亡的首位原因出血麻醉间接 原因AFE1、特殊妊娠生理改变变
2、，特殊处处理 2、产产科麻醉的坚实坚实基础础3、胆大心细细，技术术精湛4、多学科的合作5、三个病例6、不包括 ICU、EXIT、Fetal Surgery and Heart Surgery讲课简要产妇合并心脏病麻醉管理的要素妊娠生理改变 心脏疾病的负担分娩对心脏的负担全面的知识 精湛的技术团队团队 的合作妊娠合并心脏病 Incidence: Decreased from 3.6% to 1.6% since 1970s Prevention of rheumatic valvular disease Increased survival in patients with congenital
3、 disease Rheumatic : congenital 25:1 now 3:1 Valvular: 二尖瓣狭窄 90%, 二尖瓣关闭不全 6%, 主动脉瓣病变 加重心脏负担1. 避免含肾上腺素的实验剂量2. 避免首次的追加剂量3. 极其缓慢的去交感神经的神经阻滞，每1-2小时逐渐增加局麻药的浓度4. 如果硬膜外镇痛不完全，可以硬膜外使用100微克芬太尼病例MS病例MSCardiac Delivery Epidural Titration Obstetric Anesthesia Beth Israel Deaconess Medical Center October 2014Bupi
4、vacaine 0.04% / Fentanyl 1.7mcg/cc Pre-made from omnicell No epinephrine addedBupivacaine 0.0625% / Fentanyl 1.7mcg/cc 0.25% Bupivacaine 15 ml 50mcg/cc Fentanyl 2 ml Normal Saline 43 ml 60 ml Total Bupivacaine 0.08% / Fentanyl 1.7mcg/cc 0.25% Bupivacaine19 ml 50 mcg/cc Fentanyl 2 ml Normal Saline 39
5、 ml 60ml Total Bupivacaine 0.125% / Fentanyl 1.7mcg/cc 0.25% Bupivacaine30 ml 50mcg/cc Fentanyl 2 ml Normal Saline28 ml 60ml Total Bupivacaine 0.1875% / Fentanyl 1.7mcg/cc 0.25% Bupivacaine112.5 ml 50mcg/cc Fentanyl 5 ml Normal Saline 32.5 ml 150ml Total 罗哌60%布比Beilin Anesth Analg 2010;111:4820.1875
6、% 布比= 0.315% 罗哌Outcome 转归病例MS心律失常孕妇妇常常伴有心悸、呼吸短促，而忽视视存在的心脏脏病也可能与心律失常有关血容量增加接近50%，心房张张力增加可能增加SVT的发发生率，常为为良性，不伴有心脏脏疾病房颤颤通常与代谢谢性疾病、甲状腺疾病、心脏脏疾病有关非稳定型 室上心动过速33岁，G1P0, 40周正常妊娠心悸病史, no evaluation or work up妊娠过程中，心悸加重、频繁，但没有其他症状由于发现可能破膜，进入医院，心率160+，诊断为SVT， 立即转入我院S L非稳定型 室上心动过速在产房，自行恢复窦性心律，但SVT随时复发仍然没有症状自行破膜，
7、有羊粪污染产科决定引产产妇打算自然分娩，不做分娩镇痛S L非稳定型 室上心动过速S LSR 64SR 63SR 75SVT 156SVT 165非稳定型 室上心动过速S L 引产过程中， 心率加快、血压下降 紧急心脏内科会诊，决定使用Adenosine 腺苷 要求麻醉医生在场，防止意外在恢复窦性心律前，可能出现短暂心脏骤停可能血压下降可能胎心减速可能需要全麻紧急剖宫产非稳定型 室上心动过速CSE:4:48am 实验剂量不含肾上腺素 5:10am： SR 82, BP 113/64产后ECHO： 正常医生的快乐不是谁都能体会“当医生特别吸引我的一点，是我处在可以帮 助别人的位置。” 北京协和医院
8、的一位年轻医生为什么CSE？ 为什么只用芬太尼？非稳定型 室上心动过速Phil Hess. 产科麻醉原理与临床第6章 78页CSE与硬膜外 分娩镇痛的区别疼痛的神经传导：第一产程： T10-L1 第二产程： S2-S4CSE的特点：起效迅速骶尾脊髓覆盖完全可以没有血流动力学改变CSE 芬太尼的ED50阿片 mu 受体多态性的影响Landau R. ASA annual meeting 2006 Landau, Anesthesiology 2005, October suppl, A1469 (ASA).mu 受体多态性A118A118GCSE 蛛网膜下腔 芬太尼 ED5027微克18微克产妇
9、合并心脏病麻醉管理的要素妊娠生理改变 心脏疾病的负担分娩对心脏的负担全面的知识 精湛的技术团队团队 的合作Case 2: HELLP Syndrome vs.Acute Fatty Liver of Pregnancy 妊娠期急性脂肪肝AK, 28 years old, G1P0 at 25 weeks, complained severe epigastric pain for 4 days. BP normal, no headache, no edema, no vision change.Laboratory test. Transferred to our hospital imme
10、diately once results obtained.Case 2: HELLP vs. Acute Fatty Liver Date红细红细 胞压压 积积纤纤微素原血小板INR转转胺酶9/9/14 1pm35445291.1649/5947pm3240921211.1760/7109pmUrgent Cesarean section under general anesthesia, 2 U platelets, 2 U Fresh Frozen Plasma12pm23327561.19/10/14 2am2 U blood 6am31380501.0380/2364pm328432
11、0/1429/11/14 7qm30122249/84转归From BIDMC WebAcute Fatty Liver of Pregnancy 妊娠期急性脂肪肝 Dr. Sheehan 1940 首次报道 “acute yellow atrophy of the liver” J Obstet Gynaecol 1940; 47:49 罕见 , 1/70,00-20,000， 多见于妊娠晚期 孕产妇和胎儿死亡率极高 : 75% and 85%, now 18% Fesenmeier MF et al. AJOG 2005;192(5):1416Acute Fatty Liver of Pr
12、egnancy 妊娠期急性脂肪肝 病因不明, 胎儿线粒体Long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenaseLCHAD缺乏， 导致大量中、长链脂肪酸堆积. 隐性基因突变，父母为杂合子，胎儿为纯合子 胎儿产生大量中、长链脂肪酸，进 入母体Bacq Y et al. UpToDate April 2015 Acute Fatty Liver of Pregnancy 妊娠期急性脂肪肝 临床表现常见发热、噁心呕吐、黄疸、血糖降低、转胺酶 大幅度增高与其他非特异性症状，重症可出现急性肝肾衰 竭、DIC、大出血 鉴别诊断妊娠高血压症、病毒性肝炎、妊娠胆汁淤积 治疗早期诊断
13、、及时抢救、尽快分娩，一般采用剖宫产Bacq Y et al. UpToDate April 2015 Current Recommendations 重要临临床经验汇总经验汇总 血小板计数 75,000 /mm3，并考虑血小板的功能 稳定的血小板计数 stable platelet count Preeclampsia 子痫前期:within 24 hours when mild Within 12 when severe Within 4 hours when significant change Acute Abruption 胎盘早剥: within 2-4 hours1. 产科危重病人的麻醉管理团队合作2. 心脏疾病是产妇死亡的首位原因3. 产妇合并心脏病的分娩镇痛高浓度、缓慢起效、完全无痛4. 必要时，使用只含阿片药的腰硬联合分娩镇痛5. 妊娠期急性脂肪肝早期诊断、及时抢救、尽快分娩SummaryThe 2016 SOAP Annual MeetingMay 18-22, 2016Seaport Hotel Boston, MAEtherdome!
