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1、高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日 随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 /症状1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8 四肢发麻 9 下肢水肿其他：其他：其他：其他：血压 （mmHg）体重（kg) 体质指数 心 率 体征其 他日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟
2、/次次/周 分钟/次 摄盐情况（咸 淡）轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重心理调整1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差生 活 方 式 指 导遵医行为1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差辅助检查*服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 药物不良反应1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有
3、 此次随访分类1 控制满意 2 控制不满 意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满 意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满 意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满 意 3 不良反应 4 并发症 药物名称 1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称 2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称 3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用 药 情 况用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次
4、 mg每日 次每次 mg原 因转 诊机构及科别下次随访日期随访医生签名表说明1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2） ，体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填
5、“0” ，吸烟者写出每天的吸烟量“支” ，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支” 。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0” ，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两” 。白酒 1 两相当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次” 。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项
6、。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在 4 种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。 “控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、 “控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、 “不良反应”意为存在药物不良反应、 “并发症”意为出现新的
7、并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。2 2 型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭
8、3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 /症状1 无症状 2 多饮 3 多食 4 多尿 5 视力模糊 6 感染 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 9 体重明显下 降其他其他其他其他血压 （mmHg） 体重（kg）/体质指数/足背动脉搏动1 未触及 2 触及 1 未触及 2 触及 1 未触及2 触及 1 未触及 2 触及 体征其 他 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支 日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次 主食（克/天）/心理调整1 良好 2 一般 3 差
9、1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 生 活 方 式 指 导 遵医行为1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 空腹血糖值mmol/Lmmol/L mmol/L mmol/L辅 助 检 查其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应1 无 2 有
10、1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 低血糖反应1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 药物名称 1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称 2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称 3用药情况用法用量每日 次每次 mg每日 次每次
11、 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：原 因转 诊机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明 1本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。 2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2） ，体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时 应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每 年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。 3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对
12、患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0” ，吸烟者写出每天的吸烟量“支” ，斜线后填写吸烟者 下次随访目标吸烟量“支” 。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0” ，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两” ，斜线后 填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两” 。白酒 1 两相当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次” 。横线上填写目前情况，横线下填写 下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合
13、计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过 糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 5服药依从性：“规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处 方，但患者未使用此药。 6药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在 4 种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数 字。 “控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、 “控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、 “不良反应” 意为存在药物不良反
