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1、C T V B 。某些委员会的成员在直肠癌侵及肛管时，同样包括了髂外血管区域。同样，对侵及齿状线或肛周皮肤的直肠腺癌，是否选择性的照射腹股沟区域，小组也有两种意见。 靶区尾侧界( 下界) 的选择：小组建议腹股沟庆域( c r v c ) 尾侧界应该延伸到隐静脉和股骨连接处的尾侧2 e r a o 腹股沟到髂外区域( C T V C 到C T V B 间) 的过渡有些随意，但小组推荐，应在闭孔内血管水平的底部( 骨性标记：耻骨上支的上缘) 。血管周围的界限：小组推荐靶区应包括髂外血管周围7 8 m m 的软组织，但如果这个区域内有小血管或淋巴结，则应考虑在前外侧外扩l O m m 以上的边界。腹
2、股沟或股骨区域应与可见的淋巴结勾划为一个区域( 特别是腹股沟区域外侧) 。小组推荐：补量区域。小组在这本图谱中没有包括追量区域。因为，也许是受成像能力的影响，不同方案对该区的定义各不相同，不同患者之问的差异也很大。但小组的确建议追量区域应扩展到受侵水平的全部直肠系膜和骶骨前 区，包括直肠系膜头侧和尾侧2 e m 和距直肠肛门可见肿瘤2 e r a 的区域。在这本图集中，没有展示计划靶体积( P T V $ ) 。一般2 7 3 同意，除了皮肤附近，刑边际应该是0 7 到1 O e m 。3 2 3 小组推荐正常组织。虽然正常组织在这本图集中未进行勾划，但小组推荐，股骨头和股骨颈应该回避。在制定
3、计划治疗，小肠和大肠是需要考虑的重要结构。为了避免花费不必要的时间勾划整个腹部结构，只需要在P I V 外l c m 处勾划即可。这反过来暗示，肠道的净容积( c c ) 比相对 容量更为重要( ) 。否则一些小肠离开骨盆的病例( 如一个大腹患者) 将被不合理地被评价。评议小组认为对于不同的靶区勾划，剂量体积直方图是最重要的。因此，推荐肠道要紧密勾划，而不是宽广，不清楚的勾划边际。已被公认的是肠道的位置每天都在变化，但剂量体积直方图( D V H ) 从应该有代表性。保护更大范围的结 构是I M R T 的目的( 即骨盆前方、膀胱上方的内容应在之上在P T V f l 之外l c m ) ，然
4、丽紧密勾划肠道外形可以使这些结构在D V H s 上得以评价。至于大肠，应该认识到全部直肠和大部分直肠乙状结肠是C T V A 的一部分，不是需要保护的结构。所以，建议“未受累的结肠，定义为C T V s 以外的大肠，应该与直肠分别定义”。 注意，如果小肠偶然位于C T V 中，见该病例的，C T V 没有修改，并且靶区内的小肠部分也没有从D V H s 中没有被去除。胃癌靶区勾画的影响因素李勤陕西省肿瘤医院放疗科，陕西西安7 1 0 0 6 1过去放疗在胃癌的治疗中只起到一个姑息作用，i n t e r -g r o u pO l l 6 的结果明确了D o 、D 1 术后放化疗对p T 3
5、 4 N O M 0或p T a n y N + M 0 胃癌的作用，从而确立了放疗在胃癌根治性治疗中的地位。放疗对胃癌术后腹腔淋巴结转移、术后切缘有癌残留及不能手术的残胃癌也有较好的疗效。3J 。胃周重要脏器繁多，在i n t e r g r o u p0 1 1 6 试验中放疗采用的是前后对穿野，难免副作用多。三维适形和调强放疗等精确放疗可以实现更理想的剂量分布，理论上讲，可以减轻副作用，提高患者的生活质量。放疗由一系列串行工作构成，任何一项工作的失误都会影响放疗的结果。靶区勾画是其中之一，其失误会引起放疗的系统误差，是放疗的一个重要环节。本文就胃癌靶区勾画的影响因素做一概述。 1 图像误
6、差1 1 非平行扫描误差放疗床水平轴与加速器机架旋转平面要求垂直，但放射诊断用C T 在诊断时并不需要这样的精度，扫描孔机架校准不归零等精度偏差，C T M R I 定位仪( 头部或体部框架) 放置不完全水平垂直，频繁使用后机械磨损以及床端面下沉的现象，这些都会使扫描成像发生非平行性扫描偏差，即图像倾斜、旋转等现象。定量分析定位仪各基准标记点之间的距离关系并进行倾斜角和旋转角的计算，最后把分析计算所得的角度偏差在计算未来层面坐标和靶点坐标时加以纠正。 结果表明，忽视此问题将至少有l 一3 m m 的偏差“ 1 。许多放疗单位与影像诊断共用C T 拍摄定位片，这一问题尤应重视。1 2 扫描仪输入
7、C T 图像误差多数放疗单位采用D I C O M 接口传输数据，报道中见到个别单位使用扫描仪输入C T 图像。这种处理方式会造成 C T 层面交错扭曲，重建后存在较明显的台阶状表面。按常用的图像扫描条件，即5 1 2 5 1 2 矩阵图像评估，一个像素尺寸约0 7 5 1 0 m m 左右，而由扫描输入引起的综合误差累及达1 5 2 5 m m 。多层次对靶点中造成的错移现象使误差在原有鼍级七还会增大HJ 。在实际应用中最好采用D I C O M接口传输数据，减少存在不确定手工操作。 1 3 窗宽窗位夏氏等”o 用人体等效组织蜡制作一个直径为3 2 e m 的球体，采用S p r i a l
8、 扫描，层厚为2 m m ，层间距为l m m ，在A C Q s i m 操作系统上于不同窗宽窗位的状态下勾画球体，同样利用A C Q s i m 操作系统自带的测量1 二具测量计算不同窗宽窗位的前后径、左右径、上下径和球体积，并与实际球体积比较。显示随着窗宽或窗位的变化，前后径、左右径、上下径和块物体积都发生改变，从而使体积发生明显变化，特别是在特定范围的窗宽或窗位，体积变化特别显著。测试体积与实际体积的大小比例接近1 4 0 0 5 倍，我们发现当窗位为一2 7 4 7 5 0 L 、窗宽为1 5 0 0 W 时，所勾画小球体积与实际最为接近。如果勾画的肿瘤靶区比实际体积大，可对正常组织
9、造成不必要的放射损伤，而如果勾画的肿瘤靶区比实际体积小，又容易使肿瘤漏照，从而造成未控或复发。当然，实际小球位于 空气中的扫描情况毕竟不能完全等同于肿瘤位于正常肺组织中的情况，各种不同类别型号的C T 机，最适窗宽窗位也并不相同，需在实践中不断摸索。对于计划手术的病人，术前 可以先行C T 扫描，然后在不同窗宽窗位下勾画的肿瘤体积 与实际手术后所测量的肿瘤体积进行比较，从而确定对C T模拟定位时的最适窗宽窗位。 2 主观差异性在影像诊断中，不同医师之间、同一医师在不同时间的诊断会有所差异，这方面的研究报道已有很多。在靶区勾画中也存在着类似的问题。钱氏等怕1 组织在各自专业工作1 0 年以上的中
10、级、副高级放射治疗和影像诊断医师各3 名，对人体各部位的1 2 例患者的C T 定位图像进行靶区勾画，不同部位分别采用固定的窗宽窗位，勾画前详细了解各患者的病 历、检查及其影像学诊断资料，以I C R U 的5 0 号、6 2 号报告中G T V 定义为指南，在完成第一次勾画后一个月，在相同条件下作第二次勾画。结果：用成对T 检验的方法分别检验这6 位医师先后两次勾画G T V 体积值之问的差异性，P O 0 5 ，差异有统计学意义，表明靶区勾画的差异中存在医生的主观 因素。在1 4 4 个数据中，G I N 体积最大彬最小值比值在9位病人 2 ，最大达3 8 ；百分差异值( 1 0 0 (
11、某一体积值一该病人1 2 个G T V 体积值的算术平均值) 该算术平均值) 显示体积值对体积平均数的变动范围 4 -2 5 者达到1 6 ，其中3 例 5 0 。张氏。刊对胃癌术后放疗患者在同一条件、不同日期拍摄3 次定位C T ，由同一入分 别勾画靶区，比较三次勾画c T V 与三次c T v 融合图像的重叠百分率，取所有患者重叠率的平均值为整体C T V 重叠率。结果，重叠率最高8 9 ，最低6 8 ，平均8 0 。许多关于靶区勾画的研究都显示在不同专业医师之间、相同专业的不同医师之间、同一医师在不同时间对影像的认定及对靶区的勾画具有差异，其差异性在放疗医师 诊断医师，低年资医师 高年资
12、医师哺J 。靶区勾画中主观性差异的主要原因有：勾画医师肉眼阅片时的不确定性，增加了G T V 体积变异性；放疗医师勾画G T V 时，一般会将肿瘤周围可能存在的亚临床病灶区以及可能造成的放射性损伤同时考虑在内，而不 同医师的侧重点又不同，因此，放疗科医师所勾画的G I N 变化范围较大；不同医师在临床经验、影像诊断以及临床肿瘤学知识等方面存在差异，导致肿瘤区域确定的差异。为提高G r r v 勾画的准确性，在严格控制客观因素的条件下，放疗医生个人应接受良好的影像诊断学培训，加强与诊断医师、手术医师以及本学科医生间的协作，使用图像融合技术等减少勾i 面中的不确定性。 3 治疗中的靶区误差3 1
13、摆位误差张氏1 对2 2 例胃癌术后证实为T 3 N + 的患者进行术后放疗，术中在瘤床、淋巴结引流区放置银夹，放疗前对患者进 行不超过5 天的呼吸训练，然后在主动呼吸控制( A B C ) 下拍C T 定位片。放疗中每周2 次采集0 。和9 0 。时的摆位图像，用 I m a g e J 软件与A D A CP i n n a c l e 3 7 6 e 治疗计划系统数字重建图像( D R R ) 进行比对，测量每位患者在头脚、左右、前后方向的摆位误差。结果显示，在头脚、左右、前后方向的最大误差分别达到1 1 6 2 m m 、一6 3 3 r a m 、一9 5 r a m 。根据V 8
14、1H e r k的“边界处方”计算从c T V 到P r I V 分别扩大8 3 m m 、6 4 m m 、3 2 m m 可使9 5 的等剂量线包括9 5 的P 体积。3 2 器官、靶区移动在放疗过程中，靶区会随着呼吸、心跳、胃肠蠕动等产生移动。张氏【B 1 对上述2 2 例患者每周在模拟机下采用治疗时的体位，在自由呼吸和A B C 时分别采集0 。和9 0 。方向图像各2 0 幅( 3 幅秒) ，重复采集2 次。在I m a g e J 软件标记银夹，并按椎体骨性标记进行融合以消除摆位误差的影响，对不同 呼吸状态采集的图像中银夹在三轴上的移动进行测量。在头脚、左右、前后方向，自由呼吸下的
15、移动分别为1 1 14 - 3 1 m m 、1 9 l n l l n 、5 54 - 2 5 m m ，A B C 下分别为2 24 - 1 1 m m 、l 。14 0 。5 m m 、l 。74 0 9 m m ，二者在头脚和前后方向上有显著差异( P O 0 1 ) 。A B C 下同次放疗不同呼吸时相间的移动分别为3 7 士2 0 m m 、2 84 - 1 7 m m 、1 64 - 0 8 m m 。A B C 下不同次放疗由于银夹移动的不同步，按银夹簇中心移动和最大移动计分别为2 74 - 1 8 m m 、2 54 - 2 1 m m 、1 74 - 1 2 m m 和4
16、64 - 2 5 m m 、4 24 - 2 5 m m 、3 14 - 1 7 m m o3 3 器官、靶区变形器官、靶区变形的问题在前列腺癌的放疗中研究较多，对胃癌的报道少。张氏“ 1 继续对此进行了观察。在上述器官、靶区移动的研究中，将每幅图像中的银夹连接成一多边形，并按时间顺序排列投影，得到靶区形状的变化。分别计算自由呼吸和A B C 下0 。和9 0 。的多边形面积和周长，连测4周进行比较。结果显示：自由呼吸时各周面积的标准差变化在1 0 ，周长在5 ，提示胃癌术后器官变形较小。A B C 下标准差变化更小( 6 和3 ) 。但这一研究的银夹位置比c 1 T v 范围小，真正的C T V 变形程度还需进一步证实。 4 靶区范围临床、再次手术和尸检资料显示，胃癌切除术后的局部复发部位主要是瘤床、吻合口和区域淋巴结”1 ，靶区的设定原则上应包括这些区域，同时要
