上海市医疗机构使用氧气情况调查表

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1附表 1上海市医疗机构使用氧气情况调查表上海市医疗机构使用氧气情况调查表一、基本情况一、基本情况医疗机构名称（盖章）医疗机构地址所辖区县负责人姓名联系电话联系人姓名联系电话医院分级床位数医院供氧管理部门本单位不使用氧气（以下可不填）二、医疗所使用氧气的制备情况二、医疗所使用氧气的制备情况（如有多种情况可以多选）单个钢瓶供氧 集中供氧系统：汇流排供氧 液态氧供氧 分子筛制氧三、单个钢瓶供氧情况三、单个钢瓶供氧情况氧气生产单位名称所用医用氧 批准文号氧气经营单位名称经营单位许 可证号是否存在使用工业氧（或压缩气体）冒充医用氧的行为有 无四、汇流排集中供氧情况四、汇流排集中供氧情况氧气生产单位名称所用医用氧 批准文号氧气经营单位名称经营单位许 可证号是否存在使用工业氧（或压缩气体）冒充医用氧的行为有 无五、液态氧供氧情况五、液态氧供氧情况液态氧储槽的数量液态氧气瓶数量液态氧生产单位名称所用医用氧 批准文号液态氧供应单位名称经营单位许 可证号是否存在使用工业氧（或压缩气体）冒充医用氧的行为有 无六、使用分子筛制氧设备作为集中供氧系统氧源的，请填报附表六、使用分子筛制氧设备作为集中供氧系统氧源的，请填报附表 2 2七、其他说明（请附页）七、其他说明（请附页）2