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1、1北京协和医学院护理学院北京协和医学院护理学院护护 理理 病病 历历学习地点:建湖县人民医院 班 级: 08 级 姓名:_ I I、一、一般情况、一、一般情况姓名:_汪光复_ 性别:_男_ 年龄:_63_ 职业:_不详_ 病案号:_1570300_民族:_ 汉_ 籍贯:_江苏_ 婚姻:_已婚_ 文化程度:_初中_宗教信仰:_无_ 主管医师:_张亚静_ 收集资料日期:_2012-10-5_入院日期:_2012-10-5_ 床号：_17_入院方式:步行步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入入院医疗诊断: 肾病综合征 微小病变入院原因及主要治疗经过:（包括本次入院后的主要治疗方法）患者于 2012 年
2、7 月底受凉后出现双下肢浮肿，伴尿中泡沫增多，就诊当地医院查尿常规 PRO3+，WBC（+）测 BP130/80mmHg，诊断为肾病综合证，给予利尿、强的松等药物治疗，效果欠佳，于 10 月 3日来我院门诊就诊，查尿常规 PRO 3.0g/L,BLD25cell/ul，血 RT：WBC12.7*10*9/L，为进一步诊治于 10 月 5 日收入我院 。住院期间给予补钙，降蛋白，降脂，激素，利尿，保肝等药物治疗，并行肾活检明确诊断，二、健康状况二、健康状况(一)目前身体状况21、目前身体状况主诉:患者入院第一天，步入病房,双踝轻度可凹性水肿，主诉生活可以自理 ，未诉其他不适。2、饮食:1)饮食种
3、类(1)基本膳食:普食、软食、半流食_天、流食_天、禁食_天、_餐日(2)治疗饮食:_每餐主食二两_(3)忌食:_ 无食物禁忌_(4)其它:_日饮水量约 1000ml/天_2)食欲:正常、 增加亢进:_天周月、下降厌食:_ 天周月3)近期体重变化:无、增加下降:_Kg (原因_)4)咀嚼困难:无、有 (原因:_)持续时间:_5)吞咽困难:无、固体、液体 原因:_)持续时间:_ 6)其它:_3、休息睡眠:3休息后体力是否容易恢复:是、否 (原因:_)睡眠:正常、入睡困难、易醒、早醒、多梦、恶梦、失眠 辅助睡眠:无、药物:_ 其它:_4、排泄:1)排便:次数:_1 次/d_ 性状:_ 黄褐色成形软
4、便_ 正常便秘腹泻 其它:_ 便失禁、造瘘口(类型:_、能否自理:_)应用缓泻剂:无、口服:_ 灌肠:_ 栓剂:_其它:_2)排尿:_4-6_次天 颜色:_ 深黄清亮_ 性状:_ 病后尿中泡沫增多_ 量:_ 1500-2000mL _ML日 尿失禁、尿潴留、夜尿:_ 1-2_次夜 排尿时间延长、尿路中断、尿频、尿急、尿痛、留置尿管:_天 膀胱造瘘 其它:_5、自理:1)全部2)障碍:进食、沐浴卫生、穿着修饰、入厕 46、活动:1)活动范围:下床活动、床旁活动、卧床:自行翻身协助翻身2)活动能力:正常、容易疲劳:描述_3)步态:稳、不稳 (原因:_)4)医疗疾病限制:医嘱卧床、持续静点、石膏、牵
5、引、瘫痪(偏单截)5)辅助工具:无、轮椅、拐杖、助行器、假肢、其它:_6)其它:_(二)既往健康状况:1、平素健康状况:良好、一般、较差2、传染病史:否认肝炎结核传染病史3、外伤史:否认4、手术史:否认5、过敏史:无有过敏原因:药物临床表现: 食物其它:56、其它疾病史:腰椎间盘突出多年，近两年用中药外敷治疗7、饮食、休息、睡眠、排泄习惯、活动情况:饮食：每日三餐，每餐主食二两，无食物禁忌，食欲好,日饮水量约 1000ml/天。睡眠：夜间睡眠时间可达 89 小时，醒后精神良好。排泄：大便规律日一次，黄褐色成形软便，排便不费力。小便：24 小时尿量约 15002000mL，日间 34 次，夜间起
6、夜 12 次，每次约 300mL，尿色深黄清亮。8、嗜好:吸烟:无、偶尔、经常:_40_年 平均_20_支日戒烟:未、已、约:_不详_年饮酒:无、偶有、经常约_30_年 平均_5_两日戒酒:未、已:约_不详_年药物依赖药瘾:无、有(药名:_ _年、_剂量日)其它:_9、月经及生育情况月经：末次月经日期_ 经量:少、一般、多痛经:无、有经期:规则、不规则妊娠:_次 顺产:_胎 流产:_胎 早产:_胎 死产:_胎6难产及病情:三、家族史三、家族史父:健在、患病、已故 描述:_母:健在、患病、已故 描述:_兄弟姐妹:患病、已故 描述:_健康_子女:健康其它:无四、身体评估四、身体评估日期:_ 201
7、2-10-5_ 时间:_5Pm_(一)生命体征T:_ 36.5_ P:_ 78 次/分_ R:_ 20 次/ 分_ BP: 100/65mmHg 身高:_175_cm体重:_ 101_kg 出入量: (二)一般状况:发育: 正常 不良 超常营养: 良好 中等 不良 恶病质面容: 无痛苦 急性病容 慢性病容 其它表情: 自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 体位: 自主 半卧位 其它:步态: 正常 不正常神志: 清楚 模糊 谵妄 昏睡 昏迷 (三)皮肤: 7色泽:正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着皮疹:无 有(类型及分布):毛发分布: 正常 多毛 稀疏 脱落(部位)温度与湿度:正常 冷 干 湿弹性:
8、 正常 减退水肿: 无 有(部位及程度)双踝轻度可凹性水肿肝掌: 无 有蜘蛛痣 无 有(部位 数目):其它:(四)淋巴结:全身浅表淋巴结:无肿大、肿大(部位及特征)(五)头部: 1、头颅大小:正常、大、小 畸形、无、有(尖颅、方颅、变形颅) 其它异常:压痛、包块、凹陷(部位):无其它: 2、眼 眼睑:正常、水肿、下垂、倒睫结膜:正常、充血、水肿、出血眼球:正常、凸出、凹陷、震颤、运动障碍(左 右 )巩膜:无黄染、有黄染角膜:正常、异常(左 右 )8瞳孔:等圆、等大、不等、左_MM、右_MM 对光反射: 正常、迟钝(左、右)、消失(左、右)视力:正常:_ _ 远近视:_ 其它_ 异常:_视野:正
9、常:_ _ 异常(描述):_ 3、耳 耳廓:正常、畸形外耳道分泌物:无、有(左右 性质)乳突压痛: 无、有(左右 )听力粗测障碍:无、有(左右 )助听器:有、无4、鼻 外形:正常、异常(描述):_其它异常:无、有(鼻翼扇动、鼻塞、分泌物)鼻旁窦压痛:无、有(部位: )嗅觉:正常、减弱、其它异常_5、口 唇:红润、发绀、苍白、疱疹、皲裂 粘膜:正常、异常(苍白、溃疡、部位: )舌:正常、异常 (舌苔、伸舌震颤、向左、右偏斜) 牙龈:正常、肿胀、溢脓、出血、色素沉着牙:齐、缺牙 义齿 扁桃体:正常、异常(描述):_9咽:正常、异常(描述):_声音:正常、嘶哑(六)颈部 抵抗感:无、有颈静脉:正常、
10、充盈、怒张气管:正中、偏移(向左 向右)甲状腺:正常、肿大_度、对称_侧为主 质软质硬其它:(七)胸部：胸廓:正常、桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、胸骨叩痛:无、有乳房:正常对称:、异常:左、右(包块、压痛、乳头扁平、乳头凹陷、乳头分泌物)肺: 视诊:呼吸运动:正常、异常:左、右(增强、减弱)触诊:语颤:正常、异常:左 右叩诊:正常清音、异常清音、实音、过清音、鼓音(部位 )听诊:呼吸:规律、不规律 呼吸音:正常、异常(性质部位: )心: 视诊:心前区隆重起:无、有心尖搏动:正常、未见、增强、弥散 心尖搏动位置: 正常、移位(距左锁骨中线内外_cm)触诊:心尖搏动:正常、增强、抬举感、触不清、1
11、0震颤:无、有(部位时期: )叩诊:相对浊音界:正常、缩小、扩大(左 右 )听诊:心率_82_次分 心律(齐、不齐)心音 S1 正常异常 S2正常 异常 S3 无 有 S4无 有其它:(八)腹部:视诊:外形: 正常、膨隆、舟状腹式呼吸: 存在、消失其它异常:无、有(腹壁静脉曲张、条纹、手术疤痕、疝)_触诊:柔软、腹肌紧张 压痛: 无、有反跳痛:无、有腹部包块:无、有(部位、大小、质地)肝:未触及、可触及:脾:未触及、可触及:肾:未触及、可触及:叩诊:肝浊音界:存在、缩小、消失 移动性浊音:无、有11肾区叩痛:无、有(左 右 )听诊:肠呜音:正常、亢进、减弱、消失其它:(九)生殖器:未查、正常、异常_(十)肛门直肠:未查、正常、异常_(十一)脊柱四肢:脊柱:正常、畸形(侧凸、前凸、后凸)棘突:压痛部位_腰椎_活动度:正常、受限四肢:正常、异常:畸形、关节红肿、关节强直、肌肉压痛、肌肉萎缩、下肢静脉曲张、杵状指趾其
