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1、T h eCa p p l i e d乃e原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师指导下，独立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。撇却肌日期：沙，一月学位论文使用授权声明本人在导师指导下完成的论文及相关的职务作品，知识产权归属郑州大学。根据郑州大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权郑州大学可以将本学位论文的全部或部分编入有关数据库进行
2、检索，可以采用影印、缩印或者其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表、使用学位论文或与该学位论文直接相关的学术论文或成果时，第一署名单位仍然为郑州大学。保密论文在解密后应遵守此规定。学位论文作者记影吃日期：沙膀西摘要复方地塞米松预防气管插管术后气道并发症的临床研究研究生郭海明导师韩雪萍教授郑州大学第一附属医院麻醉科河南郑州4 5 0 0 5 2摘要背景与目的随着社会的快速发展，舒适化医疗逐步开展，同时随着医疗技术的提高，外科手术开展领域的扩大，临床麻醉也步入高速发展期，而全身麻醉由于其镇痛完全，麻醉管理安全性、可控性强，能很大程度提高手术麻醉的效率，从而逐渐成为外科手术最主要的麻醉
3、方式。而全身麻醉很重要的一部分就是麻醉下的呼吸道管理。气管插管是全身麻醉手术中呼吸维持的最主要也是最安全的方式，然而，气管插管不可避免的会引起局部软组织不同程度的损伤，产生一系列的呼吸道并发症，其中术后咽喉痛是患者术后比较常见的气道并发症之一，发生率为3 0 “ - - 7 0 ，常常伴随有咳嗽、咳痰、吞咽疼、声音嘶哑等，是患者不适的主要诉求，如何有效的预防和降低术后咽喉痛等气道并发症，成为目前亟待解决的临床课题。目前临床上常采用局部应用润滑剂及局麻药制剂的方法来减轻插管刺激预防呼吸道并发症，比较常用的有利多卡因制剂，丁卡因制剂，红霉素软膏和石蜡油等。近几年临床上开始采用类皮质激素类的药物，来
4、预防气管插管后气道并发症，而复方地塞米松是否可以预防气管插管后并发症，尚未见报道。本实验通过观察复方地塞米松软膏对全麻插管术后气道并发症的影响，与临床实践中常用的复方利多卡因软膏和石蜡油两种方法比较，评估其对全麻插管术后插管术后咽喉痛等气道并发症的效果，从而为临床合理应用提供理论依据。摘要方法纳入9 0 例术前无任何呼吸道症状、无抽烟嗜好，年龄1 8 “ 6 0 岁，A S A 分级I I l 级，拟在经口气管插管全麻下行单侧乳突根治术成人患者，气道困难评估M a l l a m p a t iI I I 级，随机分为3 组复方地塞米松组( D 组，n = 3 0 ) 、复方利多卡因乳膏组(
5、L 组，n = 3 0 ) 和石蜡油组( S 组，n = 3 0 ) 。术前三十分钟静脉推注戊乙奎醚O 0 1 5 m g k g ，在插管前气管导管前端1 3 分别均匀涂抹复方地塞米松软膏2 9 、复方利多卡因软膏2 9 和石蜡油，静脉注射咪唑安定O 0 5m g k g 、芬太尼3 5 u g k g 、依托咪酯2 m g k g 、阿曲库铵0 5 m g k g 诱导麻醉，由同一个麻醉医生喉镜直视下经口气管插管，所有患者均一次插管成功，静脉持续输注丙泊酚4 - 8 m g k g h 、瑞芬太尼0 1 - 0 2 u g k g m i n 维持麻醉，间断静脉推注阿曲库铵O 1 5 0
6、2 m g k g 维持肌松，术后静脉推注l O m g 地佐辛常规镇痛。术中监测血压，脉搏血氧饱和度，呼末二氧化碳分压，手术结束后记录手术时间，瑞芬太尼和丙泊酚用量，拔管时间等，术后1 h ，6 h ，2 4 h 安排专人随访观察术后咽喉痛，咳嗽，咳痰的发生率和评估严重程度。镗里 = 日7 代3 组患者的一般情况比较无统计学差异( 尸 0 0 5 ) ，术中瑞芬太尼和丙泊酚用量比较无统计学差异( P 0 0 5 ) 。术后1 h ，D 组，L 组和S 组的咽喉痛发生率1 0 ，1 0 和4 0 ；咳嗽的发生率分别为1 0 ，1 6 7 和4 0 ；咳痰的发生率分别为1 6 7 ，1 3 3
7、和2 6 7 ；D 组和L 组的咽喉痛、咳嗽的发生率明显低于S 组( P 1 6 0 m m H g 或和D B P 1 1 0 m m H g ) ；术前存在感冒发热，感染等炎症表现患者；存在咽喉不适，咳嗽，咳痰等5材料和方法 缶床表现者；手术前用过镇痛药和类固醇类药物者；口腔或鼻腔有其它管道者( 如带胃管者) ；手术带管时间大于5 h 或小于l h ；麻醉诱导后发现气管插管困难，喉镜暴露下，插管中咽喉出血者；气囊套囊充气压力控制在2 5 c m H 2 0 ，机械通气有漏气者；1 2 3 分组9 0 例患者，随机分为涂抹复方地塞米松软膏组( D 组) ；涂抹利多卡因乳膏组( L 组) ：涂
8、抹石蜡油组( S 组) 。每组各3 0 人。每组患者中诱导后发现插管困难，或两次以上插管者，剔除，由下一个病人填补。1 3 麻醉方法1 3 1 麻醉前准备所有患者术前均禁食8 1 2h ，禁饮4 - 6h 。入手术室后检测患者心电图、无创血压和血氧饱和度。开放下肢静脉通路，输注乳酸林格液5 “ - “ 1 0 m l k g ，术前三十分钟静脉推注戊乙奎醚0 0 1 5 m g k g 。所有的气管导管由一个人准备，3 组分别在气管导管前段1 3 均匀涂抹复方地塞米松乳膏2 9 、复方利多卡因乳膏2 9 和石蜡油。1 3 2 麻醉诱导3 组患者均充分面罩吸氧去氮后，使用标准麻醉诱导方案：依次静
9、脉注射咪唑安定O 0 5m g k g 、芬太尼3 “ - - 5 u g k g 、依托咪酯2 m g k g 、阿曲库铵0 5 m g k g ，待病人意识消失，睫毛反射消失，由同一个麻醉医生经口喉镜直视下气管内插6材料和方法管，三组病人均一次插管成功，听诊或呼末二氧化碳监测曲线确认插管深度位置合适，用胶带固定导管，用注射器逐渐对导管末端套囊充气，将听诊器置于患者的甲状软骨下监听气体泄漏情况，向套囊内注气，直到听不到漏气声为止，后接套囊压力表调整压力表显示2 5 e m i l 2 0 为宜。连接麻醉机进行机械通气，控制气道压力在正常范围。1 3 3 麻醉维持3 组患者均微量泵静脉持续输注
10、丙泊酚4 8 m g k g h 、瑞芬太尼0 1 0 2 u g k g m i n ，依据患者患者脑电双频指数( B I S ) 值及血流动力学变化调节输注速率，维持B I S 值于4 5 5 5 ，并血流动力学相对平稳；间断静脉推注阿曲库铵0 1 5 0 2 m g k g ；维持血氧饱和度( S p 0 2 ) 9 7 “ 1 0 0 、呼气末二氧化碳分压( P E T C 0 2 ) 于3 5 “ - 4 5m m H g 。手术结束前3 0 m i n ，静脉滴注阿扎司琼l O m g ，手术结束时停止输注麻醉药，待患者自主呼吸恢复，静脉缓慢推注阿托品0 5 m g ，新斯的明l
11、m g 。患者意志清楚、肌力恢复达3 - - - 4 级，去氧观察5 m i n ，可维持S p 0 29 5 以上，吞咽反射和咳嗽反射恢复，拔出气管导管，送入麻醉恢复室( p o s t a n e s t h e t i cc a r eu n i t ，P A C U )常规术后镇痛，静脉使用自控镇痛泵( 配置：舒芬太尼2 u g k g ，生理盐水2 0 0 m 1 ) 。1 4 监测及观察指标1 4 1 常规监测常规连续监测心电图( E C G ) 、无创血压( B P ) 、心率、血氧饱和度( S p 0 2 ) 、呼气末二氧化碳分压( P 豇C 0 2 ) 、脑电双频指数( B
12、I S ) 、气道压力( A i r w a yP r e s s u r e ，P a w ) 的峰值和平均值。分别记录3 组患者手术时间、麻醉药用量、手术失血量、补液量和尿量，记录术中血压波动趋势曲线，高血压、低血压、心律失常发生情况及血管活性7材料和方法药物的使用情况，术中瑞芬太尼和丙泊酚用量，手术时间( O T ) 以及拔管时间( 1 陋) ，术后由一个专门的随访者( 未参与以上的流程) 收集信息，随访了解有无术中知晓，不同时段气道并发症咽喉痛，咳嗽，咳痰的发生情况，并使用V A S ，评估咽喉痛等级。1 4 2 观察指标术前评估患者的气道困难程度，参考M a l l a m p a
13、t i 气道分级。分级标准：I 级可见咽峡弓、软腭和悬雍垂；I I 级仅见软腭、悬雍垂；级只能看到软腭；V I级只能看到硬腭。越高提示后经暴露和气管插管难度大。P i l l a r s c L A S S la A s S C L A S S 咐C L | A s S l V观察并记录患者手术结束后l h 、6h 、2 4h 的咽喉痛、咳嗽、咳痰的发生率及严重重度分级。疼痛评价采用视觉模拟评分法( V i s u a la n a l o g u es c a l e ，V A S ) 。V A S ：使用一条长约1 0 c m 的游动标尺，两端分别为“O 分端和“1 0 分端，“0 “分表
14、示无痛，“1 0 “ 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。临床使用时将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，记录者根据患者标出的位置评出分数。临床评定以0 “ - - 2 分为“0 级，3 5 分为“1 级“ ，6 “ - - 8 分为“2 级， 8 分为“3 级。具体分级标准如表1 H 1 。8材料和方法1 5 统计分析使用S P S S l 7 0 分析软件，计量资料使用x s 表示，两样本均数比较采用t检验，样本率比较采用K r u s k a l W a l l i s 检验或x2 检验，a = 0 0 5 为检验水准。病人的年龄，身高，体重，手术时间组间比较
15、采用方差分析，气道并发症的发生率的比较采用x2 检验，各组间不同症状和严重程度的比较采用K r u s k a l - W a llis 检验。表1 咽喉痛、咳嗽、多痰分级量表分级咽喉痛O123咳嗽0123咳痰0123采用视觉模拟疼痛评分法( V A S 评分法)O 2 分3 56 8 分 8 分手术后无咳嗽轻微咳嗽或者嗓子痒中等咳嗽同感冒咳嗽时相当严重咳嗽剧烈频繁手术后无咳痰轻微咳痰，无法忽视，不干扰日常生活中等程度咳痰，干扰注意力严重持续咳痰，睡眠严重受干扰9结果2 1 一般情况比较2 结果3 组患者年龄、体重、身高、性别比、手术时间和拔管时间比较差异无统计学意义( 尸 O 0 5 ) 。
16、所有患者均由同一组外科医生成功完成手术。表2 各组患者一般情况( x s )3 组患者手术中丙泊酚、瑞芬太尼的使用剂量比较差异无统计学差异( 尸O 0 5 ) 。表3 各组患者手术中麻醉药量情况( x s )2 2 术后lh 、6 h 和2 4 h 气道症状及严重程度比较2 2 1 组间比较如表4 所示，术后1 h ，D 组，L 组合S 组的咽喉痛的发生率分别为1 0 ，1 0 和4 0 ；咳嗽的发生率分别为1 0 ，1 6 7 和4 0 ；咳痰的发生率分别为1 6 7 ，1 3 3 和2 6 7 ；D 组和L 组的气道并发症的发生率明显低于S 组( 氏0 0 5 ) ( 图1 ，图2 ，图3 ) ，且严重呼吸道并发症的发生率明显低于S 组( P 4 0 8 c mH 2 0 ，套
