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1、我为新医改后的乡村医生说句公道话基层政协委员：于荣章 QQ:2508347281我是基层的一名政协委员，三个多月来用我的良心和行动在基层调研后发现：基层卫生 组织在新医改后存在的现实问题很多，而这些问题不解决中国的新医改就不能算是真正的 医改。调查对象：村卫生所的乡村医生、卫生院院长、职工、农村居民、医药销售公司、卫生行 政人员、区外有关医疗单位等。从 2009 年 4 月开始的新医改到现在已经进入了第三年，这三年来医药卫生体制发生了很多变化，同时也取得力很大成效，如；基本医疗保障达到 95%以 上、国家建立了基本药物制度、实行了药品零差率、改革公立医院等。这些成绩来之不易， 在原来旧有体制下
2、进行这么大艰难的改革工程，是可喜可贺的。当然改革都不是完美无缺 的，甚至会暴露出负面效应。如：忽视了全国 120 万乡村医生的合理诉求和 9 亿农民真正 盼望、卫生院的绩效考核和人才问题、医药流通环节改革滞后和补偿机制不合理的问题。 为此，我们项目调研组就农村基层新医改运营状况及存在的问题，进行了为期三个多月深 入调查研究，并提出了可行性分析报告和建议解决办法。现整理如下希望有关部门领导参 考。议题一：滞后的医药流通领域改革造成看病贵。解读分析：经调查：在三级医院人均门诊费用是 185.44 元；二级医院是 142.85 元；乡镇卫 生院是 22 元；农村卫生所是 10 元。农村基层医疗单位没
3、有挂号费、没有开药提成、没有 大处方、没有乱检查、没有过度医疗、更没有收受红包，而在大医院这些弊端司空见惯， 屡禁不止。由于价格形成机制的原因，大医院在同类药品品种采购中，把价高的药当成首选，利润相 差几十倍到数百倍不等。如在基层一支克林霉素针零售价为 2 元，而在大医院为 16 元。那 么都是按国标生产的药品，性价比真有那么高吗？显然不是，这就是医药市场，这就是潜 规则，这就是看病贵的原因，这就是为什么这么多药厂，这么多同类产品都能在市场中存 活的原因。如果在一个充分而良性竞争的、公开透明的市场里，是不可能出现这种情况的。 所以说现在政府实行的财政养医补药政策不仅是短期行为，而且实施困难，爆
4、发出的问题 和矛盾更为突出，药价会越来越贵。建议：实行医改的同时也要对药品流通领域进行综合配套改革，实行同品种的最高零售价， 取消差价率的管制，从根本上揭制高药价，并让医疗单位有合理的药品收入。取消对公立 医院的直补，让这部分资金全部投入医保和基层卫生组织中。只有这样才能使在新医改中 的居民享受实惠，才能从根本上改变以药养医的局面，才能改变由单一的病人多掏钱和政 府多花钱，变病人和政府都省钱。这才是农民群众真正需要的医改。议题二：基层医疗单位全部实行基药弊大于利，医患都有怨言，造成新的看病难，是皇帝 的新装，有壳无肉。解读分析：2012 年我市的乡村卫生组织全部实行基药和药品零利润销售，基药目
5、录 507 种 药品中，适用于基层卫生院的有 170 余种，卫生所的有 70 余种（除部分降价死的品种）， 而且质次价高，甚至高于原来的零售价。由于医患习惯性用药未列入，再加上药品配送不 及时，不能满足就诊患者的需求，老百姓吃不到廉价药，实际是形式多于实用，老百姓只 好到药店盲目买药，此时药店成了无辜的受益者，在病人的用药安全受到威胁的同时也延 误病情，加重病人负担。由于乡村两级医疗服务机构的功能细化而造成的职能弱化，本应 该在基层所医治的病无法医治、不愿医治而转往大医院。同样的病在基层花几百元，在大 医院花两千，政府买单一千，个人负担一千，直接加重了病人和政府的负担。浪费了人力 财力和大量宝
6、贵的时间。造成了大医院治小病，乡村医疗单位无病治，老百姓有怨言，医 患关系不协调的局面。其实现在的乡村医生不像当年的赤脚医生，他们经过长期的学习、考试、考核都达到了中 专以上学历，有的已取得助理医师或执业医师资格。他们的工作任务发生了质的变化，在 实际工作中处理常见病、多发病方面积累了丰富的临床经验，综合诊治能力并不亚于大医 院的专科医生，就连省级的专科专家不得不承认，真正的农村全科医生的学识总量远高于 专科专家，他们凭着多年的经验积累，不需要高精尖设备来解决农村的常见病、多发病甚 至疑难杂症，是非常了不起的。所以真正的专家在基层。而现有的政策框架规定让他们做 公卫宣传、不过百种药物的掌握、转
7、转病人、接受上级下达的无实际意义的指标任务、接 受一些无量化指标的检查等，不能不说是一个极大地人才资源浪费。实践证明，安徽模式 下的新医改不免有重回“计划经济”之垢，细化掉了农村卫生基层组织本应该保留的实用 功能。建议：资源要合理利用，病人要有序流动，强化基层，弱化基药，或补充医疗机构建立， 满足不同阶层患者需求。议题三：集体卫生所土地问题难解决，标准化卫生所难标准，建设费用难到位，乡村医生 身份难确定，乡医养老难保障，责任风险难承担，人才梯度难建立。解读分析：要建规范化、标准化卫生所，首先要解决土地选址问题，但土地问题需要政府 强力支持，多方协作才能完成。据调查，有相当一部分村医是用自家或租
8、房经改造而成， 地理位置和建筑质量结构都很难达到标准，即使一些村有土地，但建筑装修费用达 5-8 万 元不等，而政府补贴费用过低且无法完全兑现，实际情况是负债建造。应该承认，乡村医生是农村的知识分子，1965 年 6 月 26 日中国农村在毛泽东的发怒下催 生了赤脚医生，他们经过了几年的努力使农村的缺医少药、看病难看病贵的问题迅速得到 了改观。正是这个 6.26 指示，给农村留下了一批留得住、养得起的实用型健康卫士，他们 在那么艰苦的条件下，用微薄的收入和信念，无怨无悔的把自己的青春奉献给了养育他的 农村，他们的的爱心赢得了村民的尊重和喜爱。1985 年卫生部根据现实情况做出了停止使 用乡村医
9、生这个称呼，原来的赤脚医生经考试考核，合格的被认定为乡村医生，并取得执 业证继续职业。目前有 120 万乡医经过学习培训都取得了中专以上学历，成为全职的医生， 尽管如此，他们的身份编制是有失公正的，社会的发展让这些乡医本来不高的收入和社会 脱节，高风险低收入，没地位少保障已经让乡医队伍后继乏人，他们的身份一直没像 1000 多万民办教师那样得到政府部门的转正待遇。再者，农村集体卫生所属于集体性质，政府 花钱购买服务，应该是劳动合同关系，应该签劳动合同，应该交保险金（包括医疗责任险） ，应该转换明确乡村医生的身份地位和编制，让他们有尊严的工作，得到应有的报酬。用国务院医改专家咨询委员会曾益新教授
10、的话说：“用制度把好的全科医生留在基层，政 府要有特殊的政策，在人事管理、待遇等关键环节上舍得下大本钱，才能让优秀的全科医 生安心在基层服务，而不是把他们给细化掉”。香港卫生署也认为：基层医疗是个人和家 庭在寻求医护过程中的第一个接触点，是最能提供方便、廉价、亲民、持续、协调和以人 为本的医疗服务。据有关机构统计，乡村医生承担着农村居民 80%的门诊服务和 90%的公共 卫生服务。大家非常赞同的是卫生体系的功能不仅仅是一个治病的功能，更重要的是防病 的功能。公卫最薄弱的地方也是农村基层和社区，公卫搞好了，人民少生病，治疗时也快 也好治。在 1000 人里面可能生病的人顶多 130 人，可能有
11、100 人看门诊，30 人需要住院， 如果公卫搞好了，影响健康的因素减少了，发病的概率减少了，农村居民的医疗费用和新 农合的资金也相应节约了。建议：1.对乡医建立退休制度，要有人性化的妥善安置政策，可用老人老办法，新人新办 法。对老人可以给退休金，也可以给予一次性退休补助，对现有在岗和新进的人员要参加 社会养老保险和医疗责任险，像企业职工一样按比例分别负担，让一些有一定文化基础并 取得了执业助理医师或执业医师职称的乡医，像民办教师那样入编转正，回归公益，进入 乡村一体化管理，卫生院对入编人员实行统一调配。今后凡进入这个队伍的人要提高门槛， 规定必须有专业学历且具备能考执业助理医师资格的人员，最
12、终使基层卫生组织吸引到人 才留住人才。2.在今后数年农村规划新建社区时，卫生部门提前介入，参与社区卫生所的规划选址建设 并一步到位。对现有验收过的标准化卫生所遗留的债务尽快对现。3.对村级可设一家集体卫生所，承担公共卫生服务，实行国家基本药物零差率销售，另外 可增设补充普通医疗机构（可不执行基药和药物零差率），以满足不同层次患者的就医需 求，并形成良性的医疗竞争环境，是医疗服务市场更加完善。4.设立首席社区医师制度，定期在基层巡回坐诊，以提高个别基层卫生组织的诊疗水平。议题四：卫生院技术人员和非技术人员比例严重失调，现有的绩效考核难以调动医务人员 的积极性，人才流失严重，医非比例严重失调，补偿
13、机制不公平，遗留债务压力较大。解读分析：新医改是乡镇卫生院重新纳入财政供养的怀抱，与乡村医生的命运比起来似乎 好了许多，但现在旱涝保收的乡镇卫生院也有自己的苦衷，虽然财政补贴比以前多了，但 补偿机制并不公平，绩效考核似乎也收效甚微，无法调动积极性，业务骨干因不满大锅饭 的待遇而辞职的越来越多。建议：乡村医生入编转正，建立乡村一体化医疗卫生模式，医务人员村镇统一调配，设定 新的绩效考核制度，调动业务骨干的积极性，待遇向一线员工倾斜，让这些土生土长的医 生心甘情愿的扎根农村、服务村民，这才是医改最重要的亮点。议题五：农民盼望参加农村长期护理保险。解读分析：长期护理保险是 20 世纪 80 年代首先
14、在美国出现，90 年代在其他国家相继实施， 在我国还是一个新概念。1999 年以来，我国已进入老龄化社会，2014 年老龄人口将达到 2 亿，2026 年达 3 亿，而农村老年人口占了 67.5%。我国老龄化进程是在经济尚不发达的前提下，提前进入老龄化社会的。如今在现代化建设过程中，农村的土地流转，大量的中青 年劳动力流动到外地务工，有的一年回家一次，有的时间更长，造成大量的“老人村”、 “妇女村”、“儿童村”，一旦发生疾病或其他困难无人照顾，他们的日常照料无法依靠， 精神上失去寄托，给农村传统的家庭养老护理造成强烈的冲击。建议建议；政府面对这一严峻的形势，要认真思考这一关乎国运民生的前瞻性问
15、题，积极主动 的采取措施，认真解决农村老年人的“护理危机”。而农村实行长期护理保险应该和新农 合一样有着非常重要的现实意义，是健康保险的组成部分。在配合国家农村医疗卫生改革 的同时，融入农村长期护理保险，政府在对商业保险进入这一领域的同时，提供一些政策 上的支持和税收优惠，以鼓励商业保险的积极介入，可实行国家、当地政府和个人分别负 担的筹资方式，与农村基层卫生组织担负的公卫、医疗、护理有机结合起来，形成三位一 体的卫生网络体系，使国家以较小的成本付出，赢得更大的社会效益。总结：从卫生资源总体来说，要满足这么大的国家，这么多不同层次的需求，光靠公立医 院是不够的，而且公立医院的定位不是很清楚。我
16、们这次医改提出的保基本有很多界定方 式方法的解读，同时也有很多争议。但不管咋说，作为国家的公立系统应该满足老百姓基 本的卫生服务需要。我们现在真正的医疗资源还是比较欠缺的，比如一些高精尖的、优秀 的医疗专家还是很少的，这也是看病难看病贵的一个很突出的问题，再加上一些居民不管 什么病就直奔三甲医院，造成大医院人满为患病人多花钱，怪不得病人老说看病贵看病难。 其实在其他发达国家，所有的病人首诊必须在基层诊所，常见病、多发病诊治率达 95%， 而一些疑难杂症、危重病人才被分流转诊到上级医院。医疗市场应该建立严格的准入制度，适当开放，层次多样，互相配合才能良性发展。医疗 服务应该分为医疗市场服务和医疗公益服务（基本医疗服务），前者应该放手让民营进入， 而后者才是公立医院的地盘，他们的任务和角色是公共卫生和为低收入者提供服务，急危 重症处理，医护人员培训等，二者互为因果。当公卫上去了，疾病降低了，居民看病支出 减少了才能形成良性发展，两条线不平行才是正确的道路。如果免疫力低下的病人，经常 患病，两个医生可能会有两种治疗方法，甲医生会让他平时用一些免疫增强剂，而乙医生 却用被动方法来治疗，尽管乙
