《农民工参加工伤医疗保险单位信息采集表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《农民工参加工伤医疗保险单位信息采集表（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、农农民民工工参参加加工工伤伤医医疗疗保保险险单单位位信信息息采采集集表表单位名称（公章）：组织机构代码社保登记证编 号单位名称行业性 质单位地址邮政编 码执照种类执照号码发照日期工 商 登 记 执 照 信 息有效期限姓 名身份证号 码企 业 法 人 或 负 责 人电 话姓 名所在部门缴 费 单 位 专 管 员联系电话手机电 话开户单位名称开户银行行 号银行账号缴费方 式托收 现金 支票 单位负责人： 填表人： 填表日期：农民工参加工伤医疗保险人员花名册农民工参加工伤医疗保险人员花名册单位名称（公章）：社会保险登记证编码： 定点医院：_定点医院： _序号序号姓姓 名名公民身份证号码公民身份证号码
2、性性 别别缴费人员类别缴费人员类别缴费基数缴费基数单位负责人： 填表人： 填表日期：备注：定点医院由单位统一在本区内一级以上定点医疗机构内选择二家， 作为本单位定点医院。北京协和医院、北京军区总医院、卫生部北京医院、北 京市公安医院、东直门中医院、北京中医医院、中研院骨伤医院、北京同仁医 院、北京市第六医院、北京市和平里医院、北京市隆福医院、鼓楼中医医院、东城区北新桥医院、东城区朝阳门医院、东城区建国门医院 经办实例： 某建设企业下属项目工程经理部为农民工办理工伤医疗保险，所需填报表 格如下：农农民民工工参参加加工工伤伤医医疗疗保保险险单单位位信信息息采采集集表表单位名称（公章）：某建设企业下
3、属项目工程经理部组织机构代码社保登记证编 号单位名称某建设企业下属项目工程经理 部行业性 质单位地址东城区某大街 12 号邮政编 码100000执照种类企业法人营业执照执照号码*发照日期2006.3.10工 商 登 记 执 照 信 息有效期限10 年姓 名李某某身份证号 码*企 业 法 人 或 负 责 人电 话*姓 名王某某所在部门财务部缴 费 单 位 专 管 员联系电话*手机电 话*开户单位名称某建设企业下属项目工程经理部开户银行某行某支行行 号*银行账号*缴费方 式托收 现金 支票单位负责人：李某某 填表人：王某某 填表日期：2006 年 4月 7 日农民工参加工伤医疗保险人员花名册农民工
4、参加工伤医疗保险人员花名册单位名称（公章）：某建设企业下属项目工程经理部社会保险登记证编码： 定点医院：北京协和医院 定点医院：北京 市隆福医院序号序号姓姓 名名公民身份证号码公民身份证号码性性 别别缴费人员类别缴费人员类别缴费基数缴费基数1李某110227*男本市农民工5802王某340111*男外地农民工1640单位负责人：李某某 填表人：王某某 填表日期：2006 年 4 月 7 日备注：定点医院由单位统一在本区内一级以上定点医疗机构内选择二家， 作为本单位定点医院。北京协和医院、北京军区总医院、卫生部北京医院、北京市公安医院、东直门中医院、北京中医医院、中研院骨伤医院、北京同仁医 院、北京市第六医院、北京市和平里医院、北京市隆福医院、鼓楼中医医院、 东城区北新桥医院、东城区朝阳门医院、东城区建国门医院
