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1、劳动人事争议仲裁申请书劳动人事争议仲裁申请书申请人：申请人：李守峰，男，汉，1973 年 11 月 27 日生，住铜山区单集英山村 8 队 568 号。电话：18796269162被申请人：江苏集慧建设集团有限公司，法定代表人：李广彬，住徐州铜市黄河西路 35 号综合楼，电话：83702977第三人：请求事项：1、申请裁决被申请赔偿申请人工伤损失（住院伙食补助费522 元、护费 3000 元、停工留薪工资 2610 元、交通费 500、伤残补助费17766 元，共计：30984 元。2、申请裁决解除申请人与被申请人的劳动关系，支付一次性医疗补助金77542 元、一次性就业补助金 19746 元
2、。事实与理由： 申请人于 2010 年 7 月 11 日开始在被申请人处工作，2012 年 8 月 25日申请人在被申请人承建的香溪左岸工地上，粉刷外墙时摔落下来。致使申请人右脚后跟粉碎性骨折后经过治疗，直至 2013 年 4 月 16 日医疗终结，事故发生后，被申请人支付了部分的医疗费用，但是在伤残赔偿和后续治疗费被申请人拒绝支付。被申请人一直未给申请缴纳工伤保险，也未申请工伤赔偿。2013 年 11 月份，申请人咨询才知道自己也可以申请工伤，但是工伤认定时效已过。经徐州市人力资源和社会保障局认定工伤不予以受理。现申请人只能向贵院申请工伤赔偿，要求被申请人赔偿申请人的工伤损失。综上，申请为维护自身的合法权益，特向贵仲裁委申请仲裁，请依法支持申请人的各项诉讼请求！此致劳动人事争议仲裁委员会申请人： （签名或盖章）年 月 日附：本申请书副本 份注：1、申请书应用钢笔、毛笔书写或打印。2、申请书副本份数，应按被申请人、第三人人数提交。3、请求事项应简明扼要地写明具体、明确的要求。4、事实与理由部分页面不够使用时，可用同样大小纸张续加中页。5、当事人为自然人的，应写明姓名、性别、民族、户口性质、出生年月日、住址、确认有效的通讯住址和邮编、电话等；当事人为用人单位的，应写明单位名称、性质、住所地、确认有效的通讯地址和邮编、电话、法定代表人（或者主要负责人）姓名、职务等。
