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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 作者单位：100853 北京市，解放军总医院急诊科【关键词】 冠状动脉急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)的病理机制是动脉粥样斑块纤维帽的靡溃或破裂后，血小板聚积在破溃斑块的表面，黏附的血小板填充在斑块破裂处并产生聚积。纤维蛋白原与血小板相互结合产生的纤维蛋白进一步激活凝血系统，临床上可表现出不同程度冠状动脉堵塞症状，包括不稳定型心绞痛(UA)、非 ST 抬高心肌梗死(NSTEMI)和 ST 抬高心肌梗死(STEMI)。心脏性猝死可能因 ACS 所致，绝大多数成人中，ACS 可能是心脏性猝死或心绞痛的最主要原因
2、。对有缺血性胸痛及心电图(ECG)ST 段抬高的患者应被早期识别，确切诊断和判别危险程度，急诊医生应较好掌握再灌注治疗的临床指征，来确定 ACS 患者是否需要溶栓或介入治疗，尽可能做到来急诊到溶栓开始时间90 mmHg，心率增加10 次/min，但110 次/min)，肺动脉舒张末压降低 10%30%。平均血压200 g/min，可能会增加低血压的危险，应考虑替代治疗。硝酸甘油除经常可引起头痛外，还可因加重通气/灌注失调而加重低氧血症，其最严重的不良反应是低血压及反射性心动过速，从而加重心肌缺血。(1)出现缺血症状的患者舌下含服硝酸甘油(04 mg)，每隔 5 min 重复 1 次，总共 3
3、次，此后评估是否静脉使用硝酸甘油 。(2)静脉使用硝酸甘油可缓解缺血症状、控制高血压、治疗肺淤血。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 次/min)或疑有右室梗死的患者不能使用硝酸酯类药物。(2)24 h 内服用磷酸二酯酶抑制剂治疗勃起功能障碍的患者(48 h 内曾用过他达拉菲)不能使用硝酸酯类药物 。1.3 吗啡 吗啡 (静推 24 mg, 每 515 min 增加 28 mg,)是治疗 STEMI 患者疼痛的首选药物。是对硝酸酯类药疗效欠佳的持续胸痛有效的一种镇痛剂，可降低患者焦虑和自主神经兴奋性从而降低心肌氧耗，可减轻肺水肿、提高周围动脉灌注、扩张静脉、降低呼吸做功、减慢心率。同时也
4、对 AMI 伴血管充血性并发症有效，主要因为其有益的血流动力学作用。吗啡可减轻心室前负荷和氧需求，而不宜用于有低血容量病例。如果仍存在低血压可通过抬高下肢或补液来改善。AMI 时的持续疼痛说明在梗死区仍有存活的缺血心肌， 阻滞剂对抗缺血较为有效，通常也可减轻或控制梗死时疼痛。其不良反应是低血压，尽管呼吸困难不常见,但要注意患者的呼吸状态。治疗初始可静脉使用纳洛酮 0102 mg,必要时可 15 min 后重复使用。吗啡引起的恶心、呕吐可使用吩噻嗪缓解。1.4 阿司匹林 尽管尚未证实阿司匹林的时间效果依赖关系，但只要无过敏反应就应尽早给疑有 ACS 患者服用。160325 mg 阿司匹林即可快速
5、、完全抑制血栓素 A2(TXA2)的合成，减少溶栓后再闭塞和反复心绞痛。ISIS2 试验显示，单用阿司匹林即可使 MI 死KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 145 个试验证明，阿司匹林可使 MI 患者血管事件由 14%降至 10%。在高危患者阿司匹林能使非致命的 MI 减少 30%，血管性致死减少 17%。阿司匹林对 UA 也有效。因此，阿司匹林应是 ACS 的早期治疗药物之一。活动性溃疡和哮喘是阿司匹林的相对禁忌证。未出现 STEMI 症状也未服用阿司匹林的患者应当嚼服阿司匹林。初始剂量 162 mg证据水平:A(证据水平 A、B、C 是指南根据循证医学所推荐的等级。等级是表示研究的
6、水平是方法的质量，A优于 B、C。即根据类别水平参考指南的价值) 至 325 mg(证据水平:C)。162 mg 以上剂量的阿司匹林可快速对抗血栓形成，其机制是间接完全地对抗 TXA2。阿司匹林作为可疑 STEMI 患者早期处理的措施之一，要求第一个 24 h 内口服阿司匹林首剂 162325 mg，维持量 75162 mg。1.5 受体阻滞剂 口服 受体阻滞剂可用于无禁忌证患者, 与是否溶栓或直接 PCI 无关(证据水平:A)。无禁忌证的 STEMI 患者可静脉使用 受体阻滞剂,尤其对伴心动过速或高血压的患者 (证据水平:B)。STEMI 后最初数小时内使用 受体阻滞剂通过降低心率、动脉收缩
7、压、心肌收缩力来降低心肌耗氧，此外，心率降低可使舒张期延长从而增加缺血心肌灌注尤其是心内膜。有 3 方面作用：(1)减少 MI 面积的扩大，降低未溶栓治疗患者并发症的发生率;(2)降低溶栓治疗后再梗死的发生率;(3)降低致命性室性心律失常的发生率。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 受体阻滞剂可减少非致命性心肌再梗死和缺血发生率。首剂静推美托洛尔 15 mg，随后 24 h 内 2 次口服 50 mg，最后 100 mg 每日 2 次。已使用可卡因的STEMI 患者使用 受体阻滞剂会加重冠脉痉挛，故不建议使用。当静脉使用 受体阻滞剂出现房室传导阻滞、严重心动过缓或低血压，可使用 肾上腺激
8、动剂(如异丙肾上腺素 15 mg/min)。使用 受体阻滞剂的并发症：心率024 s;度或度房室传导阻滞;活动性哮喘;反应性气道疾病。2 院前纤溶治疗临床试验表明，典型胸痛发作后尽可能快地接受纤溶治疗可以获得最大限度的益处，且院前纤溶治疗是可行和安全的。GREAT 试验发现，在家中实施纤溶治疗比在医院早 130 min，病死率降低 50%。5 年随访发现，院前治疗者与院内治疗者相比病死率下降 25%36%。纤溶治疗每延误 30 min 可以减少平均寿命 1 年，延误 1 h 将增加病死率 20%，即在 5 年内每 1 000 例患者中增加死亡 43 例。回顾性分析研究中，人们注意到不论患者在到
9、达医院前或之后时间如何, 平均 70 min 内能接受纤溶治疗, 其效果令人满意。EMIP 对院前纤溶治疗多因素分析发现, 17%患者预后相对改善。当患者比院内早 6090 min 接受治疗，可获得最大程度收益。医院内减少耽误时间，可以使“doortoneedle“(到急诊室至注射药物)时间缩短至30 min。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 段抬高(相临 2 个导联1 mm)和发作 12 h 内的患者使用纤溶治疗可获得最大益处。评价纤溶治疗的安全性和益处曾行大规模多中心对比研究显示：性别、高血压(收缩压180 mmHg)、糖尿病、陈旧性 MI 不影响患者从纤溶治疗中获益;心动过速、低
10、血压患者也能受益(心源性休克未被专门分组);12 h 内溶栓均有帮助，但主要在 3 h 以内;下壁梗死获益较小，但合并右室梗死除外(V4RST 段抬高，或前壁导联压低);MI 的死亡率随增龄而升高，但年长者所获得的绝对益处与年轻人相似。2.1 溶栓适应证211 类推荐：(1)无溶栓禁忌证的 STEMI 患者,在症状出现后 12 h 内、至少 2 个胸导或 2 个肢体导联的 ST 段抬高超出 01 mV 应行溶栓治疗 (证据水平:A) 。(2)无禁忌证的 STEMI 患者,在症状出现 12 h 内、并有新发的左束支传导阻滞或可疑左束支传导阻滞时应行溶栓治疗 (证据水平:A) 。212 a 类：(
11、1)无溶栓禁忌证的 STEMI 患者,在症状出现后12 h 内，且 12 导 ECG 证明为后壁梗死应行溶栓治疗(证据水平:C)。(2)无溶栓禁忌证的 STEMI 患者,在症状出现后 1224 h 内持续存在缺血症状，并有至少 2 个胸导或 2 个肢体导联的 ST 段抬高01 mV应行溶栓治疗(证据水平:B)。213 类：(1)对 STEMI 症状消失24 h 的患者不再行溶栓 (证据水平:C) 。(2) 在除外后壁梗死后,如果 12 导联 ECG 仅 ST 段压低,不行溶栓治疗(证据水平:A) 。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 溶栓禁忌证 类推荐：(1)溶栓前应明确患者是否存在神经
12、系统禁忌证,包括:3 月内有颅内出血史或严重的头面部损伤,未控制的高血压或脑卒中 (证据水平:A) 。(2)对有颅内出血危险度(4%)的 STEMI 患者应当选择 PCI 治疗 (证据水平:A) 。2.3 溶栓并发症 (1) 溶栓治疗中或之后,尤其在前 24 h 内出现神经体征改变要考虑颅内出血的可能。溶栓、抗血小板、抗凝等治疗应停止 (证据水平:A) 。(2)对有颅内出血的患者要进行神经内科、外科或血液科的会诊 (证据水平:A)。(3)发生颅内出血的患者,根据临床情况输入冷凝蛋白、新鲜冰冻血浆、鱼精蛋白和血小板(证据水平:C)。a 类：对颅内出血患者：(1)保持最佳血压和血糖水平(证据水平:
13、C)。(2)应用甘露醇降低颅压、气管插管、辅助呼吸(证据水平:C)。(3)考虑神经外科手术(证据水平:C)。颅内出血是纤溶治疗中较小但却肯定的危险，可使早期病死率增加。重组型纤溶酶原激活物(tPA)与肝素合用比 SK 与阿司匹林合用危险性大。其危险因子包括：年龄65 岁，血压180/110mmHg 和 tPA。危险因素的数量可用来评估卒中的可能性，无危险因素为 025%，3 个危险因素为 25%。发病12 h 不主张溶栓，但若梗死面积大，且仍有胸痛时则可以考虑。胸痛24 h 是溶栓的禁忌证，即使 ST 段仍抬高，溶栓也可能是有害的。1224 h 的纤溶治疗益处较小。收缩压175 mmHg卒中的危险性增加，尽管不能证明溶栓前降压可减少卒中的危险，KKME-专业医学搜索引擎 http:/ mmHg 是纤溶治疗的相对禁忌证，需仔细考虑风险/效益比。由可卡因诱发的 MI 溶栓是安全的。总体上看，ST 段压低的患者溶栓死亡率增高。然而 LATE研究发现，这群患者中的某个亚组可能会从溶栓中获得益处。依据新的诊断方法(如心脏标记物)对患者进行更精确的分类是前瞻性研究结果，目前不主张给 UA 和非 Q 波 MI 的患者溶栓。可以免费下载论文的浏览器可以免费下载论文的浏览器-文献检索浏览器文献检索浏览器
