2017年困难职工申请建档表格

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1、附件 1困难职工申请书工会委员会： ：我叫 ，是 单位的困难职工(农民工)。现因 造成生活困难。特向 工会委员会申请成为困难职工并给予帮扶救助，恳请批准。 本人所提供的以上申请内容属实。申请人（签名）：年 月 日附件 2家庭成员工资收入证明同志是我单位职工（或聘用员工），其前 6 个月的月均工资为 元，月均实发工资 元。 本单位提供的以上证明内容属实。联系电话：经办人（签名）： 工会委员会（盖章）年 月 日附件 3困难职工公示本次本单位共有 户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。 根据广西工会困难职工管理暂行办法等有关规定，现予以公示。公示期为 年 月 日至 年 月 日。各位会员如有异

2、议的，请在 年 月 日前向本单位工会反映。公 示 内 容申申请请人人家庭成家庭成员员（人数）（人数）申申请请人人月均收入月均收入（元）（元）家庭月人均家庭月人均收入（元）收入（元）致困原因致困原因单位工会联系人： 联系电话： 工会委员会（章）年 月 日附件 4困难职工公示无异议证明我单位本次共有 户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。根据广西工会困难职工管理暂行办法等有关规定，已于 年 月 日至 年 月 日进行公示，公示期间无异议。特此证明工会委员会年 月 日附件 5 困难职工入户调查表 填报单位: 申请人及家庭成员基本情况姓名姓名身份证号码身份证号码性性 别别与申与申 请人请人 关系

3、关系民民 族族政治政治 面貌面貌户籍性户籍性 质（农质（农 民、居民、居 民）民）婚姻婚姻 状况状况身体状况身体状况 （健康、（健康、 残疾、重残疾、重 病、慢性病、慢性 病）病）联系联系 电话电话住址住址所在单位所在单位 （或就读学（或就读学 校）校）月收入（含月收入（含 工资、养老工资、养老 金、经营性金、经营性 收、出租收收、出租收 入等）（元）入等）（元）致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女 上学、灾害等其他原因）上学、灾害等其他原因）家庭共有房产 套，面积共 平米，其中按揭 套，全款 套；拥有商铺 平方米，租用 平方 米，申请人家庭财产申请人家庭财

4、产 情况情况拥有营运(生产)性汽车 辆，非营运(生产)性汽车 辆。申请人声明：本人保证所提供的情况属实。申请人声明：本人保证所提供的情况属实。入户核查员意见：入户核查员意见：申请人签字：申请人签字： 核查员签字：核查员签字：年年 月月 日日年年 月月 日日附件 6困难职工档案表（*为必填项）职工编号困难类别档案类型城镇困难职工建档标准 *姓名*民族*性别*政治面貌*身份证号*出生日期*健康状况疾病/残疾类别*工作状态*劳模类型*住房类型建筑面积*手机号码其他联系方式邮政编码*工作时间*婚姻状况是否单亲*医保状况*家庭住址邮政编码*工作单位单位性质企业状况*所属行业*本人月平均收入*家庭其他非薪

5、资年收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入*户口所在地行政区划*户口类型 自动算出自动算出自动算出 是否有一定自救能力是否为零就业家庭 姓名关系民族婚姻月收入身份证号劳模类型劳模类型健康状况人员身份医保状况单位或学校 家 庭 成 员 关 系*主要致困原因年度必要支出其他 次要致困原因（0-3 项） *开户银行*支行名称*银行卡号 附件名称附件类型备注附 件建档人自动生成无需填写审核人自动生成无需填写录入人自动生成无需填写基层工 会意见年 月 日 县以上总 工会帮扶 中心意见年 月 日 县以上 总工会 审批意见年 月 日 6填表说明：填表说明：1.困难类别：请填写“低保户”、 “应保未保”、

6、“低保边缘户”或“意外致困户”。 2.建档标准：请填写“全国级”、 “省级”、 “地市级”、 “区县级”或“基层”。 3.政治面貌：请填写“党员”、 “共青团员”、 “群众”、 “民主党派”或“其他”。 4.身份证号：必须是 18 位。 5.健康状况：请填写“良好”、 “疾病”或“残疾”。 6.疾病类别：请填写“恶性肿瘤”、 “心血管病”、 “脑血管病”、 “终末期肾病”、 “精神病”、 “肝病”、 “血液病”、 “糖尿病”、 “肿瘤病”、 “腰颈椎病”、 “高血压病”、 “肺病”、 “一般疾病”、 “深度昏迷”、 “永久瘫痪”、 “严重阿尔茨海默病”、 “严重帕金森病”或“.严重运动神经元病

7、”。 7.残疾类型：请填写“残疾类别”对应的“二级细分”中的内容。 残疾类别二级细分 视力残疾“视力残疾一级（极重度）”、 “视力残疾二级（重度）”、 “视力残疾三级（中度）”、 “视力残疾四级（轻度）” 听力残疾“听力残疾一级（极重度）”、 “听力残疾二级（重度）”、 “听力残疾三级（中度）”、 “听力残疾四级（轻度）” 言语残疾“言语残疾一级（极重度）”、 “言语残疾二级（重度）”、 “言语残疾三级（中度）”、 “言语残疾四级（轻度）” 智力残疾“智力残疾一级（极重度）”、 “智力残疾二级（重度）”、 “智力残疾三级（中度）”、 “智力残疾四级（轻度）” 肢体残疾“肢体残疾一级（极重度）”

8、、 “肢体残疾二级（重度）”、 “肢体残疾三级（中度）”、 “肢体残疾四级（轻度）” 精神残疾“精神残疾一级（极重度）”、 “精神残疾二级（重度）”、 “精神残疾三级（中度）”、 “精神残疾四级（轻度）” 多重残疾“多重残疾一级（极重度）”、 “多重残疾二级（重度）”、 “多重残疾三级（中度）”、 “多重残疾四级（轻度）” 8.工作状态：请填写“在岗”、 “下（待）岗”、 “失（无）业”、 “退休”、 “离休”、 “病退”、 “病休”、 “内退”或“其他”。 9.住房类型：请填写“自建房”、 “商品房”、 “经济适用房”、 “两限房”、 “回迁房”、 “承租单位公房”、 “政府廉租房”、 “租

9、房”或“其他”。 10. 建筑面积：请填写“20 以下”、 “20 至 50”、 “50 至 70”或“70 以上”。 11. 手机号码和其他联系方式任填其一。 12. 劳模类别：请填写“非劳模”、 “全国劳模”、 “省部级劳模”、 “地市级劳模”、或“其他”。 13. 婚姻状况：请填写“未婚”、 “已婚”、 “离异”或“丧偶”。 14. 是否单亲：请填写“是”或“否”。 15. 医保状况：请填写“无医保”、 “城镇职工医保”、 “城镇（乡）居民医保”、 “新农合”、 “职工医疗互助”、 “商业保险”或“其他”。 16. 单位性质：请填写“国家机关/事业单位”、 “国有企业”、 “集体企业”、

10、 “民营/私营/个体企业”、 “与港澳台合资/合作”、 “中外合资/合作”7或“其他”。 17. 企业状况：请填写“亏损企业”、 “改制企业”、 “关闭破产企业”、 “正常”或“其他”。 18. 所属行业：请填写“所属行业”对应的“二级细分”中的内容。 所属行业二级细分 农、林、牧、渔业“农业”、 “林业”、 “畜牧业”、 “渔业”、 “农、林、牧、渔服务业”采矿业“煤炭开采和洗选业”、 “石油和天然气开采业”、 “黑色金属矿采选业”、 “有色金属矿采选业”、 “非 金属矿采选业”、 “开采辅助活动”、 “其他采矿业”制造业“农副食品加工业”、 “食品制造业”、 “酒、饮料和精制茶制造业”、

11、“烟草制品业”、 “纺织业”、 “纺织 服装、服饰业”、 “皮革、毛皮、羽毛及其制品和制鞋业”、 “木材加工和木、竹、藤、棕、草制品业”、 “家具制造业”、 “造纸和纸制品业”、 “印刷和记录媒介复制业”、 “文教、工美、体育和娱乐用品制 造业”、 “石油加工、炼焦和核燃料加工业”、 “化学原料和化学制品制造业”、 “医药制造业”、 “化学 纤维制造业”、 “橡胶和塑料制品业”、 “非金属矿物制品业”、 “黑色金属冶炼和压延加工业”、 “有色 金属冶炼和压延加工业”、 “金属制品业”、 “通用设备制造业”、 “专用设备制造业”、 “汽车制造业”、 “铁路、船舶、航空航天和其他运输设备制造业”、

12、 “电气机械和器材制造业”、 “计算机、通信和 其他电子设备制造业”、 “仪器仪表制造业”、 “其他制造业”、 “废弃资源综合利用业”、 “金属制品、 机械和设备修理业” 电力、热力、燃气及水生产和供 应业“电力、热力生产和供应业”、 “燃气生产和供应业”、 “水的生产和供应业”建筑业“房屋建筑业”、 “土木工程建筑业”、 “建筑安装业”、 “建筑装饰和其他建筑业” 批发和零售业“批发业”、 “零售业”交通运输、仓储和邮政业“铁路运输业”、 “道路运输业”、 “水上运输业”、 “航空运输业”、 “管道运输业”、 “装卸搬运和运输代 理业”、 “仓储业”、 “邮政业” 住宿和餐饮业“住宿业”、

13、“餐饮业” 信息传输、软件和信息技术服务 业“电信、广播电视和卫星传输服务”、 “互联网和相关服务”、 “软件和信息技术服务业”金融业“货币金融服务”、 “资本市场服务”、 “保险业”、 “其他金融业”8房地产业“房地产业” 租赁和商务服务业“租赁业”、 “商务服务业” 科学研究和技术服务业“研究和试验发展”、 “专业技术服务业”、 “科技推广和应用服务业” 水利、环境和公共设施管理业“水利管理业”、 “生态保护和环境治理业”、 “公共设施管理业” 居民服务、修理和其他服务业“居民服务业”、 “机动车、电子产品和日用产品修理业”、 “其他服务业” 教育“教育” 卫生和社会工作“卫生”、 “社会

14、工作” 文化、体育和娱乐业“新闻和出版业”、 “广播、电视、电影和影视录音制作业”、 “文化艺术业”、 “体育”、 “娱乐业”公共管理、社会保障和社会组织“中国共产党机关”、 “国家机构”、 “人民政协、民主党派”、 “社会保障”、 “群众团体、社会团体和其 他成员组织”、 “基层群众自治组织” 国际组织“国际组织” 19. “本人月平均收入”， “家庭其他年收入”， “家庭年度总收入”“家庭人口”“家庭月平均收入”（“家庭年度总收入”和“家庭人口”和“家庭 人均月收入”这三项由系统根据“本人月平均收入”和“家庭其他年收入”自动算出。 ） 20. 户口类型：请填写“非农业”或“农业”。 21.

15、 家庭成员关系中，关系请填写“丈夫”、 “妻子”、 “儿子”、 “女儿”、 “父亲”、 “母亲”、 “公公”、 “婆婆”、 “岳父”、 “岳母”、 “祖父母”、 “外祖父母”、 “孙 子女”、 “外孙子女”、 “兄弟”、 “姐妹”、 “儿媳”、 “女婿”、 “其他”。政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“职工”、 “农民” 、 “农民工”、 “军人”、 “自由职业”、 “无业”、 “学生”、 “学龄前”。 22. 是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。 23. 是否为零就业家庭:：请填写“是”或“否”。 24. 主要致困原因：请填写“本人大病”、 “供养直系亲属大病”、 “本人残疾”、 “家属残疾”、 “本人下岗失业”、 “家属下岗失业”、 “收入低”、 “自 然灾害”、 “重大事故”、 “子女上学”、 “其他”中的一项。 25. 次要致困原因（最少 0 项，最多 3 项）：请填写“本人大病”、 “供养直系亲属大病”、 “本人残疾”、 “家属残疾”、 “本人下岗失业”、 “家属下 岗失业”、 “收