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1、3 5 防止和延缓冠心病及大血管病变的目的，并应加强糖尿病患者冠心病的一级预防。老年型糖尿病并发急性心肌梗 塞临床分析山东省泰安市中医院2 7 1 0 0 0 许杰老年型糖尿病由于代谢紊乱，易合并心肌梗塞，临床症状多不典型，且死亡率高。为提高对本病的认识，笔者自1 9 9 2 2 0 0 0 年对4 6 例老年型糖尿病并发急性心肌梗塞( A M I ) 患者进行了临床分析，现报道如下。临床资料1 1 一般资料：4 6 例患者中，男2 5 例，女2 l 例；年龄最小5 8 岁，最大8 3 岁，平均6 9 岁；糖尿病病史最长者2 5 年，最短者2 年；其中6 例患者发生A M I后经反复检查有关指
2、标，并排除应激因素后确诊。 其中广泛前壁A M l1 0 例，前间壁A M I7 例，前壁A M I9 例，前侧壁A M I5 例，下壁A 珊5 例，下壁+ 正后壁A M I4 例，心内膜下A M I6 例。合并严重心律失常者1 4 例，心源性休克6 例，泵衰竭2 4 例，低血压状态9 例。既往有原发性高血压病史1 9 例；冠心病病史3 1 例；并发周围神经病变1 7 例。发病时有典型A M I 症状1 7 例；症状不典型1 5 例；无痛性A M I1 4 例。1 2 诊断标准：型糖尿病诊断依据1 9 8 0 年 w h o ( 糖尿病诊断暂行标准，并排除由于A M I 引起的应激性一过性血糖
3、增高。A M I 诊断依据1 9 8 0 年全国内科学术会议关于冠状动脉性心脏病命名及诊断标准的建议。1 3 治疗方法：按A M I 常规处理：卧床休息，吸氧，镇静止痛，抗凝，扩血管，保护心肌，积极防治继发症、并发症及合并症。所有患者均给予糖尿病饮食，在急性期均应用胰岛素治疗，待病情稳定后，逐渐过渡到口服磺酰脲类和( 或) 双胍类降糖药物维持。1 4 治疗结果：4 6 例患者中3 6 例临床治愈，1 0例死亡。其中5 例死于泵衰竭，2 例死于室颤，3 例死于心原性休克。讨论近年来，随着人们生活水平的日益提高，老年型糖尿病患者日益增多，而其所致的各种心血管病变己成为当前老年糖尿病死亡的主要原因之
4、一。A M I 又是其中死亡率最高的疾病。据报道：非糖尿病患者A M I 死亡率为1 9 5 2 ，O ，而糖尿病A M I死亡率为3 14 - 2 4 。其原因系老年糖尿病患者由于机体胰岛素相对不足或抵抗，三大物质代谢紊乱。加速微血管病变，内皮细胞损伤，使心肌微血管有P A S 阳性物堆积，基膜增厚，血管内皮增生及微血管动脉瘤存在，其严重程度超过了有显著血液动力学变化的冠心病。糖尿病患者冠心病死亡率为1 3 2 ，而非糖尿病冠心病死亡率仅为4 6 ，心肌梗塞相对危险性在糖尿病患者较之非糖尿病患者高1 0 倍。一旦发生A M I 又有以下特点：无痛性A M I发生率高。糖尿病由于周围神经病变，
5、感觉神经受损及潜在的脑血管病存在，对疼痛敏感性下降，发生A M I 时多为无痛或轻痛，症状常不典型，容易误诊而延误治疗。泵衰竭发生率高，且多为难治性心衰。由于糖尿病导致广泛的中、小血管病变，致多支冠状动脉受损，使A M I 面积广泛。同时，由于糖尿病导致的心肌病变及自主神经损害所致的潜在的心功能不全，致使泵衰竭的发生率高。心律失常发生率高。由于糖尿病并发A M I 面积广泛，心肌受损严重，坏死、损伤、缺血及正常心肌细胞并存，心脏电生理极不稳定，易发生折返及自律性增高，使心律失常特别是严重心律失常发生率增高。住院期间死亡率高。基于以上原因，加之糖尿病患者常合并高血压，或继发感染，使病情难以控制，
6、故临床死亡率增高。由于老年型糖尿病并发A M I 预后不良，故预防A M I 的发生尤为重要。因此，对老年型糖尿病患者应积极治疗，且要定期复查血糖，以确保治疗有效。同时要对导致A M I 的其它因素积极防治。对于这些患者一旦出现原发病无法解释的心脏症状，应考虑到A M I 的可能，以免误诊而延误治疗。另外，对于A M I 的患者，若梗塞面积广泛，合并脑血管病变，继发肺部感染难以控制，有顽固性心衰，心源性休克，严重心律失常者，应注意检查是否同时存在糖尿病。益肾舒心丸改善冠心病左室舒张功能障碍的临床研究3 6 山东省泰安市中医院许杰中文摘要目的研究益肾舒心丸对冠心病左室舒张功能障碍的影响和可能机理
7、。方法观察病例总数7 0 例，随机分为中药益肾舒心丸实验组4 0 例，西药硫氮卓酮对照组3 0 例。心功能、心绞痛、心电图疗效及中医症状疗效采用组间对比的方法，左室舒张功能指标( E v 、A V 、A V E V 、A C 、D E 、E A T + E D T 、1 3 盯) 采用用药前后自身对照。 结果益肾舒心丸能明显改善患者的心功能( P 0 0 5 )治疗方法1 治疗方法实验组采用益肾舒心丸( 人参、葶苈子各1 份，仙灵脾、生地黄、川芎、枳壳各1 5份，生黄芪、丹参、益母草、葛根各3 份，由本院制剂室制备水丸) ，每次l O 克，每日3 次日服。对照组给予硫氮卓酮( 由天津田边制药有
8、限公司生产。批号：9 9 0 7 0 6 8 ) ，每次3 0 r a g ，每日3 次E l 服。两组均以4 周 为一个疗程。服药期间停服其它治疗本病的药物。2 观察指标及检测方法2 1 左室舒张功能测定：治疗前后采用美国A C U g O l l 1 2 8 1 0 型彩色多普勒超声电脑声像仪，探头频率2 ，5 M I - I z 。M 型及二维超声按常规进行于心尖四腔切面清晰显示二尖瓣口，在彩色多普勒引导下，将脉冲多普勒取样容积置于二尖瓣口下红色血流处，声束方向与血流方向尽量平行0 2 0 6 ，获得二尖瓣多普勒血流频谱，分别测量左室舒张早期血流速度峰值( E V ) 、左室舒张晚期血流
9、速度峰值( A V ) 、A V E V 、E 峰加速度( A C ) 、E 峰减速度( D c ) 、E 蜂加 速度时间( E A T ) 、E 峰减速度时间( E i r r ) 及1 3 充盈分数( 1 3 F F ) 等参数。上述测值均以连续5 个心动周期测量结果的平均值为准。正常值参考S h a h 建议标准。2 2 心电图检查：治疗前后做1 2 导联心电图，观察卵一T 改变情况。2 3 中医症状记分：治疗前后根据主要症状胸闷、胸痛、心悸、乏力、气短、喘促、腰酸、头晕、健忘、尿频程度，按轻( + ) 、中( + + ) 、重( + + + ) 分别记l 、2 、3 分，无症状或症状消
10、失( ) ，记0 分。2 4 治疗前后进行血、尿、大便常规，肝、肾功能( s G P r 、C r 、B U N ) ，电解质( K + 、N a + 、C 1 一) ，胸部x 线等安全性项目的检测。3 7 观察所有病例的不良反应及毒副反应。3 统计学处理根据观察指标和数据的不同，计数资料采用孵检验，计量资料采用t 检验，等级分组资料采用R i d i t 分析等相应的统计学方法处理。结果1 疗效判定标准 1 1 心功能疗效评定：以N 哪A 心功能级别是否提高为依据。凡心功能恢复正常为显效；提高1个级别但未恢复正常为有效；无改变或恶化为无效。1 2 左室舒张功能障碍疗效评定：根据实用临床心脏病
11、学超声心动对心肌舒张性能评价标准，观察各项参数的变化，采用自身对照，t 检验。1 3 心绞痛及心电图疗效评定：参照1 9 7 9 年全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订的冠心病心绞痛疗效评定标准。1 4 中医症状总疗效判定标准参照1 9 9 3 年卫生部颁布的中药新药临床研究指导原则中的规定进行评定。2 结果2 1 两组心功能疗效比较( 表1 )表1 两组心功能疗效比较表1 显示：实验组4 0 例中显效1 7 例，有效1 9例，总有效率9 0 ，优于对照组，经统计学处理有显著性差异( P ( 0 0 5 ) 。2 2 实验组对左室舒张功能指标的影响( 表2 )表2 实验组治
12、疗前后左室舒张功能指标的变化( 重S n = 4 0 )E vA vA CD cE A T + E 町I 3 F FA V E V( 耐s )( 耐8 )一( 一f )( 耐，)( )( )用药前6 0 1 2 1 0 2 67 8 3 8 1 1 6 41 3 1 0 2 26 4 8 5 6 1 9 2 7 34 2 1 7 6 1 2 7 培2 4 3 3 2 6 1 4 32 8 7 4 5 0 2用药后1 4 1 2 9 8 一国4 6 1 12 5 1 1 0 0 1 8 7 7 0 7 3 2 1 1 5 4 4 8 1 1 2 1 3 5 6 3 2 1 6 2 1 5 0 1
13、 7 笠8 3 5 2 2 注：与治疗前比较P 0 仿，一与治疗前比较P 0 0 l 。表2 显示：实验组治疗前后自身比较，左室舒张功能各项指标有显著性或非常显著性差异( P 0 0 5 或O 0 1 ) 。2 3 两组心绞痛症状疗效实验组3 6 例中显效1 5 例，有效1 8 例，无效3 例，总有效率9 1 7 。对照组2 7 例中显效7 例，有效1 1 例，无效9 例，总有效率6 6 7 。两组总有效率比较，经统计学处理有显著性差异( P 0 0 5 ) 。2 4 两组心电图疗效实验组与对照组均有改善心电图的作用。但组间比较，经统计学处理差异无显著性( P 0 0 5 ) 。2 5 中医症
14、状总疗效实验组4 0 例中显效1 8 例，有效1 8 例，无效4 例，总有效率9 0 。对照组3 0 例中显效5 例，有效1 6 例，无效9 例，总有效率7 0 。两组总有效率比较，经统计学处理有非常显著性差异( P 0 0 1 ) 。2 6 不良反应治疗前后对实验组4 0 例患者进行了肝、肾功能、血常规、尿常规、大便常规及电解质检查均无异常，治疗过程中亦未发现有不良反应。讨论近年来研究表明：在引发C I - I D L V D D 基础病变及收缩代偿持续的过程中，心肌缺氧致A T P 合成受阻，能量来源障碍使c a 2 + 泵受损，细胞内C a 2 + 堆积，使肌凝蛋白与肌球蛋白的松驰作用受
15、阻，致使舒张功能障碍。因此，心肌细胞内c 8 2 + 和生化改变与L V D D 密切相关。C a 2 + 拮抗剂被称为“正性心肌松驰剂”，是目前治疗L V D D 的首选药物。B 一受体阻滞剂、P D E L 亦有疗效。但前二者影响心脏收缩功能，后二者易致心律失常及细胞坏死。利尿剂及硝酸酯类药物虽可降低肺静脉压，但过量应用又可使左室充盈量及心输出量下降，均有其局限性。C R D L V D D 属于中医学胸痹、心悸、痰饮等范畴。根据本病为中老年疾病，发病年龄多在4 0 岁以后，肾气渐衰之时，且临床表现多兼有肾虚症状，其发病率与年龄呈正相关等特点。认为肾虚血瘀、痰饮内停为本病的重要病机。益肾舒
16、心丸正是根据辨证与辨病相结合的原则，吸收现代中药药理研究成果，结合临床经验，按照益肾活血、利水化痰之法精简所拟。方中仙灵牌、生地黄，一温肾阳，一滋肾阴，阴阳双补，喻“善补阳者必于阴中求阳，善补阴者必于阳中求阴”之意，携达平补肾气之效，有阴阳互维之妙；人参、生黄芪、丹参、川芎既能补益肾气，又能活血通络，理气止痛，使气旺血行；枳壳、益母草、葶苈子行气活血，利水化痰；并借葛根清阳之性，助药上行，以3 8 达病所。综览全方，以补肾阳、滋肾阴、益肾气为主，治其本虚；配以活血通络，利水化痰，行气止痛为辅，纠其标实。诸药合用，攻补兼施，标本同治，共奏益肾活血，利水化痰之效。现代药理研究证实：丹参、J I I 芎具有明显的c a 2 + 拮抗作用，仙灵脾、葛根、丹参等具有B 一受体阻滞剂样作用
