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1、第七届全国中西医结合肾病会议论文汇编m 急、慢性肾功能衰竭；一体化治疗慢性肾功能衰竭的体会上海市第七人民医院中医科朱雪萍张彤慢性肾功能衰竭( C R F ) 是多种肾脏疾患晚期的共同转归，属于疑难危重病症，而且已经成为内科疾病的常见病及重要的死因之一，如何延缓C R F 的进展，降低尿毒症的发病率成为其治疗的主要目标。目前西医主要采取肾脏移植、维持性血液净化疗法以及合理的饮食方案等，中西医结合一体化治疗C R F 近几十年工作取得的疗效已引起国内外肾病学家的兴趣与重视。在此谈谈我们在中西医结合一体化治疗C R F 的临床与研究工作中的一些体会。 一、辨病与辨证相结合治疗C R FC R F 属
2、西医病症名称，中医传统论著中无此病名，但是，根据其一般临床表现的描述，转归及其预后来看，属于中医学中的“水肿”、“腰痛”、“虚劳”、“癃闭”、“关格”等病证范畴，这些证叫以体现在C R F 某阶段，或某些C R F 的原发病的症状，C R F 为“有渐而来”的慢性过程，属于“危候”。早期可能设有明显症状，如许多患者没有“水肿”、“腰痛”的症状，大多患者至终末阶段并不少尿。无“癃闭”、“关格”之危象。G R F 的临床证型，有气虚、气阴两虚，阳虚、阴阳俱虚，最终累及五脏六腑功能衰败，同时产生水、湿、痰、瘀、热毒诸邪实症候。“虚劳”为C R F 本虚的本质，但不能全面体现C R F 之本虚邪实，虚
3、实夹杂的病机特点。因此治疗C R F 常根据函医检查肾功能指标明确诊断即辨病。中医学从正与邪两个方面来认识病因与发病。以正邪交争来分析和概括过程，以扶正和祛邪来归纳治疗原则。对C R F这样一种危重的疾病，中医并无回天之术。但是，我们从中医学的系统理论为指导思想，以辩证论治为诊治方法，重视整体把握，细审病机转化，深究标本先后，精研系列方药，在临 床上确实收到了减轻痛苦、改善症状、延缓病程、稳定病情、保护和改善残留肾功能，从而提高生存质量，带病延年的疗效。 二、C R F 辨证分型之我见由于C R F 的原发病不同，病期不同及并发症不同，临床表现不同，尤其到尿毒症期累及肾外各系统。症状更是错综复
4、杂。若按证候分型可以分许多证型，辨证用药方剂繁多，不便掌握应用和观察总结。我们根据C R F 中医的发病机理，久病致虚。本虚为主的全过程来看，均表现为不同情况和不同程度的正虚：一、气虚或阳虚表现：如疲乏、无力、自汗、纳差、腹胀、便溏、畏寒、肢冷、易感冒、脉沉细微弱、面色萎黄、精神倦怠，舌淡苔润等：二、血虚或阴虚表现：如形消瘦、面色无华、心悸、头晕、目涩、耳鸣、手足心发热、盗汗、恶热喜冷、口干渴、便干、脉细数、舌红苔少等。三、气血阴阳俱虚的表现：上述两种表现俱在。慢性肾衰患者，除上述正虚表现而外，多数患者还有不同性质和不同程度的挟邪：挟“湿”的表现：如头身腰沉困、颜面四肢浮肿、E l 不欲饮、痰
5、多清稀、小便不利、恶心呕吐、肢节酸痛、便溏、便泄、胸水、腹水、脉濡细、舌明显齿痕、苔白腻或黄腻等：挟“风”的l第七届全国中西医结合肾病会议论文汇编表现：如皮肤搔痒、眩晕、肢体拘急、痉挛、抽搐、脉弦等：挟“瘀”的表现：如胸腹胁肋疼痛、各种出血、皮肤唇舌有瘀色、瘀斑、瘀点，舌下青筋暴露、脉沉细涩等：或在疾病的晚期出现“毒”的表现：如神昏、肢厥、E l 中尿味、舌青紫、脉沉伏或弦大滑数不一。总之，C R F 的临床表现多种多样十分复杂，而且多变，C R F 的定性，从正虚方面来看，不外气虚和阳虚，血虚和阴虚、阴阳气血俱虚。其中又以气阴两虚、阴阳气血俱虚较为多见，晚期则表现为由“虚到衰”。从邪实方面来
6、看，主要可归为风、湿、瘀、毒。不论正虚或邪实，也均处在动态变化之中。三、治疗c R F 选用中药的几点体会( 一) 重视脾的运化功能。c R F 的中医病机是久病致脾肾虚衰，但在治疗用药应以治脾为主。根据 定位原则。“诸湿肿满，皆属于脾”，脾是后天之卞，主运化，健脾祛湿，改善食欲，使病人摄人足够的热量，以减少本身肌肉分解。病情稳定，即邪实症状减轻以后，再行补益。我们选用：党参、自术、茯苓、山药。补阳之品，不用大温大热的肉桂、附子，主张选用补骨脂、仙灵脾、菟丝于之类温而不燥之品：活血化瘀宜用养血活血之品，如鸡血藤、川I 芎、赤白芍，取之活血兼有生血作用：如水肿加用益母草以活血利水，不宜用破血攻伐
7、之品以防出血倾向：清热降浊以保持大便通畅为度。用大黄不仅是通腑而取其清热解毒、活血化瘀、降逆止呕之功效，因此大便不干者宜用制大黄，而阳虚便秘，不可一味加大大黄剂量，而要加肉苁蓉以温阳通便。( 二) 坚持一体化综合治疗。根掘西医对c R F 进行性发展的机理研究是多因素的，从中医理论c R F 是本虚邪实，临床表现也是多样化。单味中药不可能针对各种因素。我们认为，中医治病的精髓是辨证论治，只有这样才能改善临床症状，祛除疾病发展的关键病机因素，为此、我们以辩证为方法，采用中药静脉给药及内服、外治综合治疗法，对各种证型扶正祛邪，而达到治病目的。一方面我们选取大黄、土茯苓、留行子、牡蛎等中药浓煎后作保
8、留灌肠。另一方面，我们开展中药熏浴治疗：基本药用：紫苏、西河柳、赤芍、红花、桂枝等。达到令患者发汗效果，“发汗法”是中国十八健身、治病方法之一，也是中国医学应用最早、最广的一种治病法。中医学认为，“发汗法”不仅有通经活络，提高精神活动和促进体力的作用而且有调节植物神纤的功能，扩张周围小血管，改善微循环系统以及对人体五脏六腑的活动功能。现代研究证明，西河柳含柽柳甙( 即水杨素) 、树脂、懈皮素等，具有发汗、解热、透疹、利尿作用，此外尚有止咳作用，对肺炎球菌、白色葡萄球菌、流感杆菌有抑制作用。( 三) 关于c R F 兼证处理的原则和方法。由于慢性肾衰的病机属于正虚邪实。虚而生邪，因虚致实。表现在
9、临床上常常出现许多兼挟证：或挟风、或挟湿、或挟瘀、或挟毒等。对上述兼邪处理的根本方法是扶正，如果兼挟邪气较盛，在治疗上必须正邪兼顾，扶正补虚的同时，合并治标。如果兼挟邪气盛实，则在治疗要立即祛邪，而且使邪有出路。在短时间内使邪气迅速排出体外。方法主要有二：一是使邪从外出。即通过发汗使邪从肌表迅速排出体外；二是使邪从下出，即通过攻下使邪从大便迅速排出休外。总之，对兼挟邪的处理，应遵循微者调之，其次平之，盛者夺之”的原则，并根据邪之盛衰轻重于以不同处理。 四、中西医治疗c R F 的配合中西医治疗c R F 有其共同的原则，最大可能延缓C R F 的发展速度。具体地说有以下几2第七届全国中西医结合
10、肾病会议论文汇编点：l 、积极治疗导致C R F 的原发病：如目前对糖尿病肾病进行胰岛素强化治疗，短效胰岛素治疗，每天三次或三次以上，及积极降压处理，现代医学揭示，对于糖尿病肾病的治疗，降压更重要于降糖，可减缓蛋白尿的发展，延缓肾衰的发展。2 、消除C R F 恶化的危险因素，如：避免劳累；预防感冒及感染；避免使用肾毒性药物；适度控制血压，降压不要过快；纠正酸碱平衡失调及水电解质紊乱；对有严重呕吐、腹泻导致低血容量者，进行适当补液：治疗肾后性因素，如前列腺肥大、尿路梗阻等。3 、积极治疗C R F 出现的各种并发症。五、目前中西医结合治疗C R F 研究工作中存在的问题与建议：中医药治疗慢性肾
11、衰的报道很多，各医家辩证分型、用药不统一，且多数为中短期疗效，说服力不强，重复性差，已有的成果报道l 临床缺乏大宗病历的远期疗效资料，建议中西医结合治疗C R F 的研究工作进行大协作，统一分型标准、观察指标，有统一的疗效标准才能进行对比，总结出I 临床有效的方剂。另一方面可集中各家相对较为通用的治则方药组进行临床观察，在临床疗效肯定的基础上，进行实验研究，探讨作用机理。在研究方向和思路方面，要针对引起C R F 原发疾病谱的变化，作出相应调整。过去重视肾小球肾炎C R F 的研究，但现在还要重视高血压、糖尿病等所致C R F 的研究。实验研究的重点是观察和发现中药在抑制C R F 进行性发展
12、因素，而不仅仅观察其对C R F 发展的危险因素方面。不仅要加强中药抑制肾小球硬化的研究，还应重视中药对小管间质纤维化方而的作用，当然包括中药这方面的毒副作用。目前国内外对中草药肾病( C h i n e s eh e d ，sn e p h r o p a t h yC H N )较为关注，应引起我们的重视。加强肾衰时中药安全性研究，注意C R F 时中药的药物代谢动力学研究，这应作为开发治疗C R F 新药必不可少的工作，这样可以指导临床用药剂量，增加用药安全。慢性肾功能衰竭( C R F ) 的研究现状及非透析治疗进展四川长城肾脏病医院成都军区肾脏病医院6 1 0 0 4 1 崔极贵C
13、R F 几乎是所有肾脏疾病和一些老年人及全身慢性疾病的最终结果。据新近统计，全球终末期肾衰靠透析维持生命者多达3 6 0 万人。中国的各种肾脏病人约有4 0 0 0 余万人，加之老年人肾脏的退性变，而每年新发生C R F 者在1 0 。3 0 万人左右。1 、C R F 进行性发展的机理无论是什么原因引起的肾损害，其肾功能几乎均呈进行性发展与恶化，最后发展为终末期肾衰。其中D N 最快、慢性肾小球疾病居中，慢性肾孟肾炎、P K D 较缓。1 1 残余肾单位血流动力学异常，单个肾小球负荷过度肾小球毛细血管内高压力+ 流量增加一单个肾小球滤过率( S N G F R ) 十。S N G F R = K F 3
