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1、第二章肛周脓肿与肛瘘2 1 9 原充填表面，重新上皮化。因此术后控制排便 2 天，加上适时换药可防创1 2 污染，但忌局部坐浴浸泡，因为对缝合创面而言，浸泡将增加其污染机会。五、医学影像技术在诊断肛瘘及 肛周脓肿中的运用郑德上海中医药大学附属曙光医院肛肠科( 2 0 0 0 2 1 )关键词：医学影像术；肛瘘；肛周脓肿；诊断目前，腔内超声检查和磁共振成像( M R I ) 等影像学技术已成为诊断会阴部及肛门直肠部瘘管或脓肿的新兴手段。通常而言，除深部的脓肿外，对一般性肛瘘或肛周脓肿的诊断相对比较容易，而对于慢性肛瘘，由于其临床体征不十分典型，因而往往会影响诊断者的判断。外科医生想要取得成功的治
2、疗就必须重视该病在病理生理方面的特 性表现，在某些疑难病例中运用现代影像手段( M R I 和内镜超声) ，将有助于医生对瘘管解剖的准确认识。1 发现脓腔或瘘管腔内超声是运用于检查肛门直肠疾病的 影像技术，从治疗和预后的角度来看，腔内超 声是一种简便而行之有效的检查方法，可以 用来进行肛门周围及肛门直肠疾病的诊断与研究。 M o u a a o u y 等口1 采用腔内超声对3 组共计 2 1 3 例病人进行检查，共检测出6 4 例肛瘘和6 6 例肛周脓肿患者。将一般的直肠检查与腔内超 声检查的结果相比较，腔内超声对肛周脓肿检 查的准确率达1 0 0 ，而直肠指诊仅能发现 5 7 的肛周脓肿和
3、4 8 的肛瘘，且根本无法发现肛提肌上脓肿。而腔内超声检查，可以提供 炎症的方位及范围的有益信息。G r a 等0 3 对2 3 例怀疑为肛门周围或直肠周围炎症者进行腔内 超声检查，试图发现肛瘘病人的脓腔并寻找瘘道，同时还对行后马蹄形脓肿切开和括约肌侧切开的病人各进行一次超声检查，手术后进行 两次超声复查。结果所有肛周炎症性疾病都得 到了准确的检查，从而为临床提供了可靠的诊断信息。C a m m a r o t a 等口1 采用5M H z 探头对1 6 例肛瘘病人进行经直肠超声检查，检测出1 1 例病人的直肠旁脓肿，并对脓肿的位置、大小、分 支，甚至部分瘘管进行了准确的定位。由此认为采用高频
4、率探头( 7M H z 或1 0M H z ) 的经直肠超声检查可为肛门直肠病变提供更准确的诊断 信息。C a t a l d o 等0 1 采用腔内超声检查法 ( I R U s ) 对2 4 例被怀疑为肛周脓肿和肛瘘的病人进行检查，并将检查结果与术中所见相比较。 结果有1 9 例( 7 9 ) 直肠周围脓肿病人的I R U S 结论与手术结果相吻合，1 2 例( 6 3 ) 病人的 I R U S 结论符合P a r k 肛瘘分类法中脓肿与括约肌之间的关系。 目前，I R U S 在评价直肠周围脓肿中的作用正不断地发展。虽然，对于非复杂性脓肿我们还能通过非超声检查的方法进行诊断，但当遇到较
5、为复杂的肛周化脓性疾病时。I R U S 应不失为一种准确性较高的辅助检查手段。 然而经肛门超声检查也存在着某些不足之处，例如不能清晰完整地显示括约肌前方组织 的影像，而且当病人有肛门疼痛或肛门狭窄等 症状时就不能进行该检查。当遇到这类情况时，就应采用其他检查方法，这样可能会获得 较满意的效果。A CP o e n 等”1 对5 6 例有大便 失禁或肛周化脓者进行了肛门内和阴道内超 声检查，以此评判阴道内超声检查在诊断大便 失禁和肛周化脓性疾病方面所具有的优点。 结果除了对肛门外括约肌厚度的显像结果相 对较差外，所有采用阴道内超声检查所得到的 肛管结构效果，均优于腔内超声检查，而且将大便失禁和
6、肛周化脓性疾病的确诊率提高了2 2 0 第三篇肛门疾病2 5 。因此，可以认为在不宜进行腔内超声检查的情况下，采用阴道内超声检查不失为一种 明智的选择。H u s s a i n 等”1 对2 8 例由肛隐窝感染引发的非特异性肛瘘病人展开研究，通过腔内超声、腔内M R I 对肛瘘进行分类，并以术 中所见作为评判依据，用以评价这两种方法对 肛瘘诊断的准确程度。结果腔内M R I 在描绘 肛瘘及对肛瘘进行分类的精确性明显高于腔内超声。2 肛瘘内口的定位通常对被怀疑为肛门周围、直肠周围脓肿或肛瘘者都可以采用腔内超声检查，以明确脓肿的发病部位和瘘管的内口。在对腔内超声检查的结果与手术所见的比较中可以发
7、现，腔内超声检查对肛门周围或直肠周围脓肿的定位较为准确，因而适用于术前各种临床表现不明显的 病例。同时又发现，普通的腔内超声检查对于 查找瘘道存在某些局限性，而且对瘘管内口定位的准确性较低。此时，可以采用向瘘管内注 人造影剂的方法来增强对病灶的显像效果。 P o e n 等”1 认为以双氧水作为对比剂将有助于 增强对瘘管的显影。他们在手术前对2 1 例肛瘘患者分别采用体检( 包括视诊、探针检查和 指诊) 、普通超声和注射双氧水的增强超声3 种检查方式，以手术结果为最终的判断标准，将体检、超声检查及双氧水增强超声的检查结 果进行比较，同时再将普通超声检查和双氧水 增强超声检查与体检结果进行比较。
8、结果表 明在具体描述肛瘘的解剖走向方面，双氧水增 强超声检查获得的效果优于体检和普通超声 检查。由于对肛瘘内口的准确定位将有助于制定切实有效的手术方案，因此术前采用注射 双氧水的超声检查法可以帮助提高肛瘘内口 定位的准确率，减少手术对正常组织造成不必要的损伤。 C h o E 8 1 通过对1 1 8 例诊断为肛瘘的病人和2 0 l 例对照组进行腔内超声检查，并最终通过 手术确定肛瘘的内口所在。同时将所有检查 结果进行分类，并根据瘘管的形态表现和内括约肌受侵蚀情况，制定出3 种诊断肛瘘内口的 腔内超声检查标准。手术前采用该3 种标准 有助于腔内超声检查对肛瘘内口的准确定位。王振军等 。3 的研
9、究表明，肛门内超声检查对已经愈合的肛瘘内口具有良好的定位价值，对1 2例在手术未能发现肛瘘内口的病人进行超声检查，结果发现，对已经愈合的内E l 的定位准确性优于G o o d s a l l 规律、肛门直肠指诊、窦道造影或亚甲蓝注射以及窦道探针检查，从而认为肛门内超声检查对诊断内口已经愈合的肛瘘具有简便、敏感性高等优点。3 检测括约肌的损伤程度在肛门结构成像的研究方面，腔内超声检查已经成为一项有效的检测手段，可用来对肛 肠手术前从特发性肛门痛到恶性肿瘤等各种 病理情况进行正确评价。选择对括约肌损伤 程度最小的肛瘘手术方式，一直是外科医生寻求的方向。从目前发表的文献资料来看，腔内 超声检查现已
10、成为评价手术后肛门括约肌结构完整性的最佳手段，也为手术方式的选择提供了依据。B e l m o n t e 等口们曾利用腔内超声检查对采 用肛瘘切开术和肛瘘切除术治疗的各2 0 例单 纯性肛瘘的病人，进行肛门括约肌结构损伤程 度的分析。所有病人在初诊时及6 周后各进行一次腔内超声检查，以确定肛门内、外括约肌的完整性。结果发现：采用肛瘘切开术和肛瘘切除术在治疗括约肌间瘘时造成的肛门内 外括约肌平均损伤范围分别为8 5m m 和 9 0 8 m m ；在治疗经括约肌瘘时造成的肛门内、外括约肌的平均损伤范围分别为9 2 5m m和1 1 3 8m m , 可见，肛瘘切除术对括约肌造成的损伤程度明显大
11、于肛瘘切开术，与肛瘘切开术相比较，肛瘘切除术是手术造成括约肌结构受损的主要原因。 与腔内超声检查相比，腔内M R I 是一项较新的诊断手段，现已经成为肛门影像技术中的 重要组成部分，其多平面容量及商品质的对比性能大大促进了人们对肛门解剖学方面的深入 了解。由于目前腔内超声对纵向肌群与外括约 肌之间的区分存在显像不清的缺陷，从而影响到检测的准确性，而M R I 在检测外括约肌损伤方面具有独特的性能，且图像更加清晰，因而可以弥补腔内超声检查的不足。M R I 能准确地描绘出肛门括约肌的解剖结构并显示所存在的病理改变，具有腔内超声所无法比拟的功能，特别 在判断外括约肌损伤程度和对肛瘘进行分类方面具有
12、更明显的优势。第二章肛周脓肿与肛瘘2 2 1 S t o k e r 等”“采用腔内M R I 的方法对有肛 门括约肌损伤和肛瘘的病人进行检查，结果发现，腔内超声和M R I 对内括约肌的检测效果大 致相当，但在检测外括约肌损伤方面，M R I 的 效果更好。由于在鉴别外括约肌和区分瘢痕组织与瘘管方面的准确性较高，因此，使医生 更倾向于选择腔内M R I 对经括约肌瘘进行诊断分类。4 检测克隆病引起的肛门直肠瘘继发性肛门直肠瘘的病因与自发性肛门直肠瘘不同，两者遵循着各自特殊的发病规律。 将近4 0 的克隆病患者都有肛门直肠部位的临床表现，在1 0 15 的病例中，肛门直肠瘘成为克隆病的最初症状
13、，大约3 0 的肛瘘患 者会出现暂时的自然愈合。诊断克隆病诱发 的肛门直肠瘘的手段包括目前通常采用的腔 内超声检查和M R I ，其中M R I 被认为诊断的敏感度更高，并被作为肛门直肠克隆病的补充 检查方法。对克隆病或结肠炎伴有瘘管和脓 肿的病例，采用内镜超声( E U S ) 检查，可以提供有价值的解剖定位资料，并有助于对肛门直肠周瘘管与脓肿进行诊断。S c h r a t t e r S e h n 等口”对2 5 例克隆病病人分别进行经直肠或经阴道E U s 及C T ，并对这两种方法在诊断直肠周围瘘、脓肿和盆底炎症扩散性 病变方面的性能进行对比。结果E U S 在诊断瘘 管和盆底肌肉
14、的炎症性浸润方面均优于C T ，该结果同样出现在对肛门直肠周围脓肿的诊断，c T则在检测直肠旁筋膜和脂肪组织的炎症性改变方面独具优势。因此认为，E U S 应作为诊断克隆病病人肛门直肠周围病变的基本检查方法，尤其在克隆病并发瘘管和脓肿时更为适宜。另外，该方法还具有对病人低辐射的优点。O r s o n i 等“对因克隆病引起的肛门直肠瘘或脓肿进行肛门内超 声检查( A E S ) 、M R I 及手术探查，并将3 种检查的结果进行对比。结果采用棒式探头的肛门内超声检查，对于检测克隆病引起的肛门直肠脓肿的准确程度明显高于磁共振检查，而且在检查复杂性瘘管方面更有优势。D iN a r d o 等0
15、 4 1 选取1 0 例手术后肛瘘复发的克隆病患者进行腔内彩色多普勒超声检查，并通过注射生理盐水的方法以增加显影效果。结果检测出所有患者的肛瘘，其中包括7 例括约肌间瘘和3 例经括约肌瘘，肛瘘的壁层及其厚度被清晰地描绘出并予以区分。经过对患者的第二次手术，完全证实了彩色多普勒超声检查的结果。与传统超声检查相比，采用注射生理盐水的腔内彩色多普勒超声检查法对瘘管进行评估，具有更大的诊断价值。K o e l b e l 等t ls 对1 7 例有盆腔及腹部痿管或窦道的病人进行磁共振成像检查，并将检测结果与C T 、超声检查、窦道x 线摄影及钡剂造影进行对比，用以评判磁共振成像在诊断与克隆病有关的窦道
16、或瘘管方面的能力。结果磁共振成像显示了除3 例外的所有病人的瘘管和黏膜外炎症性病变。其中，T - 加权像显示出瘘管的范围、与括约肌的联系、周围的空腔以及脂肪层的炎症性改变。T 2 加权像显示出瘘管中存在的液态内容物以及瘘管在肠外组织中的定位，同时也显示肌肉层的 炎症性改变。通过冠状面成像，可以清楚地显示肛提肌上、下区域的结构。所有磁共振成像均显示出瘘管和窦道是如何通过肛提肌向直肠周围扩散的。该研究结果提示，磁共振成像有助于对与克隆病有关的盆腔和腹部窦道或肛瘘的检测和诊断。5 在妇科中的运用A d e t i l o y e 等口6 3 对2 2 例妇科病人进行腔内超声检查，发现了多例在手术前未被静脉尿路造影术所发现的生殖器异常，其中包括子宫颈损伤和表现为“漏气车胎”样或沙漏样畸形的膀胱阴道瘘，同时还检测出了7 例( 3 1 8 ) 病人肛瘘的位置、大小及走向。由此证明腔内超声对检查妇科病人的意义，尤其对那些曾经有过手术失败经历的病人而言，就显得更为重要。T s a n g 等 ”3 对5 2 例曾进行过单纯性产科直肠阴道瘘修
