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1、根源分析法（RCA）在防止患者跌倒事件中的应用摘要：目的 通过采用 RCA 法对跌倒事件进行原因分析，找出解决问题的方法和措施，及时加以改进，可以有效防止类似事件的再次发生。方法 通过对全院 2012 年 8 月2013 年 8 月 2219 例存在跌倒风险的住院患者中发生跌倒患者的原因采用 RCA 法进行分析总结，找出存在的原因并及时进行分析、制定整改措施。结果 住院患者跌倒事件明显得到控制，护理人员的安全意识提高，保证了患者的安全。结论 护理人员在实际工作中应加强工作责任心，充分利用质量管理工具进行护理质量分析及持续改进，预防不安全隐患，提高护理质量，减少护患纠纷，真正为患者提供一个安全、
2、舒适的住院环境。 关键词：护理安全；跌倒；护理质量 跌倒是指患者突然或者非故意性停顿，倒于地面或者倒于比初始位置更低的地方。住院患者中发生跌倒的事件并不少见，跌倒增加了患者的痛苦与负担，特别是老年人因跌倒发生骨折的事件屡见不鲜。而且许多老年人因此导致生活不能自理。此外，在住院期间发生跌倒还是导致护患纠纷的一个重要原因，因此，做好护理安全管理，防止跌倒事件发生应该作为医院管理的一项重要内容。应用质量管理工具进行护理质量与安全管理，有助于工作过程的漏洞填塞，流程优化，以及风险管理机制的完善，对构建患者安全管理体系具有重要意义。根本原因分析法（RCA） ，是一种回顾性不良事件分析工具，主要针对事件以
3、一套逻辑的程序找出造成事件发生的根本原因，并执行改进措施，避免类似事件的重复发生的方法。下面就我院 1 年中发生的 10 例跌倒事件进行汇总分析。1 资料与方法 1.1 一般资料 2219 例风险评估患者中，发生患者跌倒事件 10 例。2012 年 8 月2013 年 2 月 846 例中发生跌倒 8 例，2013 年 3 月8 月1373 例中发生跌倒 2 例。10 例中男性 6 例，女性 4 例，年龄 5487 岁。根据住院科室不同，外科患者 6 例，其中上消化道出血 2 例、各种手术后患者 4 例；内科患者 4 例，其中高血压 3 例，脑梗塞 1 例。 1.2 方法 对我院 11 个病区
4、 2012 年 8 月2013 年 8 月存在跌倒风险的 2219 例患者中发生跌倒的患者进行统计分析，针对跌倒事件发生较多的原因及范围，确定相关人员组成 RCA 分析小组，人员包括护理安全管理委员成员、各科室护士长、后勤保障部门等，负责对事件进行描述、原因分析及改进措施的拟定与执行。使用鱼骨图，从根本上找出存在的原因（如下图 1） 。根据原因制定切实可行的整改措施。 2 分析 2012 年 8 月2013 年 2 月跌倒的 8 例患者中，1 例因回家后在家中不慎跌倒，导致双上肢擦伤；1 例为上消化道出血，护士对病情观察不认真（该患者血色素仅有 6g） ，对患者出现的病情变化未及时发现，导致患
5、者在办理出院手续时晕倒在电梯门口；1 例老年患者到食堂打饭时晕倒在食堂；其他的 5 例分别跌倒在病区的卫生间和病房门口、床旁；2013 年3 月8 月跌倒的 2 例为术后起床时无家属和护士在旁、起床速度过快产生晕厥所致。10 例跌倒患者年龄均在 50 岁以上。外科患者所占比例较大。3 拟定和执行改进措施 主要工作是根据找出的根本原因，拟定改进措施和方向，包括相关部门，便于对未来事件防范的整合处理。使整改做到切实有效。 3.1 加强对入院患者的全面评估，护理部制定入院患者评估单，对所有入院患者实行全面评估，对存在安全隐患的患者再次进行风险评估，对风险评估标准重新进行修订，根据评估的风险程度采取及
6、时有效的防范措施。 3.2 床头悬挂警示标识，加强与患者的沟通与交流。使患者明白自己容易发生跌倒的原因和采取防范措施的必要性。 3.3 根据患者及家属的文化程度进行有效的健康宣教，取得患者和家属的配合，提高患者及家属的医从性，避免和杜绝患者外出。 3.4 加强风险时段的人力资源配置，对危重患者、生活不能自理的患者较多的科室实行双夜班制，保证患者的安全。 3.5 后勤部门加强对住院环境的管理，对特殊区域采用防滑垫及警示标识、安全扶手等。如开水房、食堂、卫生间、电梯、楼梯走道等。食堂根据患者病情及需要送饭到病区。 3.6 护理人员加强责任心，对年老、行动不便和手术后的患者生活上给于细心全面的照顾。
7、特别对服用降压药、手术后、体质虚弱者除做好健康宣教外，还要经常巡视病房，满足和协助患者各种活动的需要。 4 结果分析 4.1 应用 RCA 分析工具对患者跌倒事件进行根本原因分析。针对存在问题制定去除风险因素的整改措施，及时加以落实，护理人员对患者的评估及时到位，2012 年 8 月2013 年 2 月全院共计评估人数仅有 846 例，通过修订评估制度及风险评估表后，护理人员对患者风险评估的人数明显增加，2013 年 3 月8 月共计评估 1373 例，较前 6 个月的 846 例增加了 62.3%。 4.2 后勤保障部门紧密配合，积极整改，支持保障措施到位，环境设施改进及时有效，使我院住院住院患者跌倒事件明显下降。对整改前后患者跌倒的统计数据见表 1。 参考文献： 1张宗久.中国医院评审实务J.中国护理管理，2013 编辑/哈涛
