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1、2 0 0 6 I n t e r n a t i o n a lS u r g i c a lF o r u ma n d1 3 山N a t i o n a lS y m p o s i u mo fG e n e r a lS u r g e r yT r i V e x 微创旋切术治疗下肢静脉曲张的临床分析张望德苑超邢彤李谈王克勤宋盛晗张扬首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科( 北京1 0 0 0 2 0 )下肢静脉曲张发病率较高，是外科四大常见病之一，传统的手术治疗方法，因切口多，手术时间长，不尽人意。更因术后恢复慢、瘢痕多不美观且易复发而不易被患者接受，我院在国内较早报道应用T r
2、 i V e x 微创旋切术治疗下肢静脉曲张，自2 0 0 3 年2 月2 0 0 5 年5 月共治疗1 8 2 例下肢静脉曲张共2 1 6 条肢体，经临床观察，效果良好，现报道如下。1 资料与方法1 1 一般资料2 0 0 3 年2 月2 0 0 5 年5 月共收治1 8 2 例( 2 1 6 条患肢) 下肢静脉曲张病人，其中男8 1 例，女1 0 1 例，年龄2 9 7 1 岁，静脉曲张病程3 4 0 年，合并有小隐静脉曲张1 5 例。所有患者均有下肢沉重酸胀感及明显迂曲成团的曲张浅静脉，6 0 条患肢出现皮肤色素沉着和湿疹样改变，3 1 条患肢有浅静脉炎，1 2 条患肢有慢性活动性溃疡，
3、2 条患肢为局部硬化剂注射后复发，5 条患肢为传统手术后复发。所有患者均经血管多普勒超声检查，确认肢体深静脉回流通畅。1 2 仪器设备美国S m i t h - N e p h e w 公司的T r i V e x 系统，它包括主机、T r i V e x 动力旋切刨刀和T r i V e x 可灌注冷光源及加压注水系统。1 3 手术方法术前以龙胆紫标记出小腿静脉曲张范围。在硬膜外或( 和) 腰麻联合麻醉下，股N 窝部小切口，常规大d , 隐静脉高位结扎、剥脱。再将患肢垫起抬高以方便操作，连接T r i V e x 动力旋切刨刀，于曲张静脉团外正常皮肤作3m m 点状切口，插入冷光源透照棒至静
4、脉曲张范围皮下，高压注入适量麻肿液( 由生理盐水l0 0 0m l 加1 ：10 0 0 肾上腺素1 2m l 及2 利多卡因4 0m l 组成) 于皮下，打开冷光源，可看到皮下曲张之浅静脉，于对侧点状切口插入T r i V e x 动力旋切刨刀于皮下曲张静脉旁，启动带有负压吸引的T r i V e x 动力旋切刨刀，在冷光源照射下将曲张之浅静脉逐段旋切刨除同时自动吸出体外。旋切刨刀的转速一般设定在8 0 0 10 0 0r m i n 。切除中保持皮肤适度张力，以增加切除的安全性和速度。所作之点状切口以术后膜拉拢粘贴不需缝合，纱布棉垫包敷患肢后以弹力绷带加压包扎。2结果本组每条患肢的平均手术
5、时间为4 8m i n ( 3 6 7 0r a i n ) ，其中小腿静脉切除平均时间为1 2m i n ( 6 4 0m i n ) 。每条肢体小腿静脉切除所需切口平均为2 8 个( 2 6 个) 。麻肿液用量为6 0 020 0 0m l ，平均l2 0 0m l 。术后2 4h 内下地活动，住院时间为2 1 4d ，平均6 8d 。术后所有患肢酸胀感消失，无曲张的浅静脉残留，未发生深静脉血栓、下肢功能障碍等严重并发症。合并有静脉性溃疡的1 2 条肢体短期内( 1 0 2 8d ) 溃疡愈合，6 0 条患肢在手术后皮肤色素沉着和湿疹样改变获明显改善。术后1 条患肢出现胫前皮肤坏死、溃疡，
6、1 处切口感染，3 条患肢出现小腿软组织蜂窝组织炎，抗炎治疗1 0 1 4d 后恢复，8 条肢体有皮下硬结，1 2 条肢体出现感觉异常、麻木，有2 1 条肢体出现皮下血肿，3 周内完全消失，2 0 例出现小腿皮肤麻木，3 6 个月恢复。随访时间1 个月2 年，术后无静脉曲张或溃疡复发。2 0 0 6 - 国际普通外科论坛暨第十三届全国普外基础与临床进展学术交流大会1 1 7 3讨论由于治疗下肢静脉曲张的传统手术方法的缺陷，随着微创技术的发展，国内外微创治疗浅静脉曲张取得了长足的进步，激光治疗、电凝治疗等微创技术较早在国内开展，这些方法有出血少，并发症少，损伤小等优点，但也存在某些缺点：如对曲张
7、的小腿分支静脉、蜿蜒的团状曲张静脉和浅静脉血栓仍需使用传统的方法切除及易残留曲张静脉或复发。T r i V e x 微创旋切术治疗浅静脉曲张首先在欧洲、美国开展，由于能彻底的清除所有曲张静脉，包括浅静脉血栓和团状曲张静脉，具有切口少而小、手术时间短、术后恢复快、治疗彻底没有曲张静脉残留、不易复发及增加美容效果等优点因而很快引进国内。但由于T r i V e x 旋切术引进时间不长，有关操作技术尚不统一，手术适应症掌握不同，有一定的并发症，我们经过本组1 8 1 例2 1 6 条肢体的应用探索并结合文献对手术适应证、术后并发症的发生原因及如何减少并发症提出探讨。3 1T r i V e x 微刨
8、旋切术的手术适应证符伟国等首先报道此项手术在国内应用取得良好疗效，并认为T r i V e x 微创旋切术适应证广，适用于深静脉通畅的全部曲张静脉病例。凡是下肢浅静脉曲张伴小腿色素沉着、皮肤湿疹样皮炎、溃疡、出血但无下肢肿胀病史，结合静脉无创检查显示深静脉通畅都可选用该术式。我们也认为所有适宜行下肢静脉曲张手术的病人均可考虑应用T r i V e x 微创旋切术，但是，经过本组1 8 1 例2 1 6 条肢体的应用结合文献我们提出以下几种病例应用T r i V e x 微创旋切术需结合其他治疗手段。合并浅静脉炎的病例，需结合术前应用抗生素进行抗炎治疗，在静脉炎完全控制后再手术，以免引起术后严重
9、感染。较大的血栓性静脉团，因即使使用摇摆式旋切刨削亦难以将其完全打碎而术后易残留皮下硬结，术中可通过已有点状切口，以血管钳将静脉残留片段钳夹取出。溃疡多次反复愈合复发的病例，使用硬化剂治疗后复发的病例，这两种病例由于局部组织粘连紧密，灌注液难以皮下渗透，T r i V e x 旋切刨刀亦难以发挥作用，须在局部另作相应切口，切除局部曲张静脉或结扎交通静脉，小腿其他部位曲张静脉仍可应用T r i V e x 微创旋切。局部色素沉着严重的病例，因严重的色素沉着使局部皮肤变黑，影响冷光源的照明效果，难以直视曲张静脉，也需要另作相应切口，切除局部曲张静脉或结扎交通静脉。传统手术后复发的病例和小腿广泛盐张
10、的病例，正可以发挥T r i V e x 系统的优势，是其他微创技术无法比拟的，只要术中正确操作，会取得很好的效果。3 2T r i V e x 微创旋切术治疗静脉曲张的并发症T r i V e x 微创旋切术术中采用加压灌注麻肿液于皮下，由于手术操作界面较广泛，T r i V e x 微创旋切术可能出现相关并发症。最常出现的并发症是皮下血肿，其他有皮肤感觉异常、皮下硬结、切口感染、软组织炎等。皮下血肿是与T r i V e x 微创旋切术紧密相关的最常见的并发症，本组发生率为2 1 2 1 6 ( 9 7 ) ，血肿均不大，最大长度未超过5 c m ，均经内服活活血中药如丹参、外用欧来凝胶后
11、吸收。皮下血肿的发生与手术操作技术、术中术后患肢加压包扎方法、时间有关。肢体感觉异常、麻木，由于大隐静脉需全程剥脱可伤及伴行的隐神经，曲张静脉在可视条件操作下切除，仍不免伤及伴行隐神经分支，故仍有一部分患者出现小腿肢体感觉异常、麻木。本组发生率为1 2 2 1 6 ( 5 6 ) ，患者多症状不重，一般不需特殊处理，亦可给于营养神经药物如弥可保等，症状大多在3 6 个月内消失。感染：包括切口感染及软组织感染，本组1 例发生切口感染，3 例发生小腿软组织蜂窝组织炎，感染发生率4 2 1 6 ( 1 8 5 ) ，均因术前浅静脉炎控制不彻底所致。皮肤坏死，本组1 例发生胫前皮肤坏死后形成溃疡，术后
12、4 0d 方愈合。是由于早期缺乏经验，于胫前皮肤做点状切口，由于此处然组织薄弱循环相对差，操作时易引起皮肤损伤坏死，出现溃疡且不易愈合。皮下硬结，多为皮下残存的静脉片段，与部分血肿机化也有一定关系。本组发生率为8 2 1 6 ( 3 7 ) ，不需特殊处理，经过组织本身的修复与整塑，3 月后可软化或消2 0 0 6 I n t e r n a t i o n a lS u r g i c a lF o r u ma n d1 3 “N a t i o n a lS y m p o s i u mo fG e n e r a lS u r g e r y失。复发，包括曲张静脉的复发与溃疡复发，曲
13、张静脉的复发与深静脉瓣膜功能不全、大隐静脉高位属支结扎遗漏或曲张静脉残留有关；溃疡复发多为交通静脉未处理或有遗漏所致。本组无曲张静脉或溃疡复发病例。3 3T r i V e x 微创旋切术治疗静脉曲张初步经验国内外报道的并发症发生率不等，为1 2 2 2 5 4 ，本组的并发症发生率为5 0 2 1 6 ( 2 1 3 ) ，无严重并发症。T r i V e x 微创旋切术治疗静脉曲张与预防并发症，初步总结经验是须重视治疗过程的重要环节。术前应让患者站立或行走，使曲张浅静脉充分显露，通过视诊与触诊在曲张静脉周围作标记，避免遗漏；不像传统手术那样在曲张静脉本身作标记，避免术中影响透光照射效果。我
14、们仍主张作大隐静脉主干高位结扎，处理近端属支，并作全程剥脱，以降低复发率，为减少对周围组织和隐神经的损伤，我们建议使用一次性剥脱器作大隐静脉内翻剥脱；合并小隐静脉曲张需同时处理小隐静脉主干；对内踝严重色素沉着或有溃疡病例，我们主张先作交通静脉结扎，能预防术后复发。对合并静脉炎者，应控制炎症后再考虑手术治疗，术中并可在麻肿液中加入抗生素，以预防感染。术中选择点状切口时，切口部位以力求达到既满足最大限度地去除曲张静脉组织又能减少切口的数目并方便操作为宜，插入冷光源与刨刀的切口可交替。应避免在胫前皮肤做点状切口，以免引起皮肤坏死刨刀应顺曲张静脉走行刨削，不宜在皮下横行操作，加大组织损伤。吸引器应保持
15、良好状态，既通畅又有一定力度，一边刨削，一边冲洗并及时吸出体外，以减少出血及避免静脉残片残留。对血栓性浅静脉团，可采用摆动旋转刨刀模式操作，但仍难以将其完全打碎，我们常在冷源透照下，以血管嵌将残存的静脉碎片取出，以减少术后皮下硬结或浅静脉炎发生。旋切刨削完成后，应以麻肿液继续冲洗并保留5m i n ，使其充分渗透人组织，发挥术后止血止痛作用，在弹力绷带包扎前将麻肿液完全挤出，可减少皮下血肿的发生，本组小腿皮下血肿发生率仅为2 1 2 1 6 ( 9 7 ) ，较国内外报道的1 5 8 5 2 5 低，得益于本处理方法。有作者主张保留适量麻肿液，这可能是术后血肿发生较多的原因。且术后血性麻肿液经点状切口渗湿敷料，易使病人恐惧并可能发生感染。双侧同时手术者，先完成一侧时应及时加压包扎再继续对侧操作。为预防深静脉血栓，绷带缠压力度应适当，达到既压迫止血又不影响下肢静脉回流，要求病人术后2 4h 内早期下床活动，并应用低分子右旋糖酐等治疗；术后3d 拆除绷带，继续穿用弹力袜进行弹力支持治疗，可预防血肿和深静脉血栓。总之，只要正确掌握操作方法，重视各个重要环节的处理，合理应用，T r i V e x 旋切术是一种安全有效的治疗静脉曲张的微创技术，值得进一步研究、推广应用。
