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1、乳腺癌乳腺癌 CR 钼靶钼靶 X 线片的影像表现线片的影像表现CR 钼钼靶靶 X 线摄影对线摄影对乳腺癌乳腺癌 X 线征象分析线征象分析 乳腺癌是成年妇女常见的恶性肿瘤，占女性恶性肿瘤的第二位，X 线摄片检查是有效而可靠 的检查方法，今天我们共同学习乳腺癌的基本 X 线表现。首先我们了解一下美国放射学会提出的乳腺影像数据系统 BI-RADS 把乳腺实质组成 分为以下类型：脂肪型，散在纤维腺体型（少量腺体型） ，不均质型（多量腺体型） ，致密型。 （加图）分型的意义在于说明：影像科医生在不同的乳腺实质组成时对病变检出的敏感度如 何，对脂肪型乳腺病变的检出可达 80%，而致密型则可能只有 30%。
2、这部分的描述放在报告 的起始，使临床医生对这份报告描述的病变检出的敏感度有清楚的了解。乳腺癌的主要 X 线征象有肿块、钙化、结构扭曲 伴随征象：一、乳腺癌一、乳腺癌钼钼靶靶 X 线线所所见见可分可分为为主要征象和次要征象。主要征象和次要征象。主要征象：小于临床测量的肿块（最常见最基本的 X 线征象）。局限致密浸润（多数情况下为良性病变，约 1/3 为癌瘤。恶性钙化（有时为唯一阳性依据）。毛刺（约 40%可见此征，60%癌肿块合并）。次要征象：皮肢增厚皮肢增厚和局限凹陷（“酒窝征”）乳乳头头内陷和漏斗征内陷和漏斗征。血运增加。血运增加。导管征瘤周水肿块慧星尾征乳腺结构紊乱二、二、肿块肿块： ：B
3、I-RADS 标标准准术语术语中定中定义肿块为义肿块为两个不同投照位置均能两个不同投照位置均能见见到的有明确鼓出到的有明确鼓出边边缘缘的占位性病灶称的占位性病灶称为肿块为肿块，如，如仅仅能在一个能在一个摄摄影位置上影位置上见见到，到，则应则应称称为为“不不对对称称”。并从大小、形。并从大小、形态态、 、边缘边缘、密度几个方面、密度几个方面给给予描述（予描述（约 70%的乳 Ca 患者 X 线上能清晰显示肿块影，但其显示率因乳腺类型及其病理类型而异。脂肪型显示率高，年轻致密型乳房中，可因腺体组织掩盖显示率较低，小叶 Ca、炎性乳腺 Ca、管内 Ca 亦常见不到肿块。 ）1、大小：绝大多数小于临床
4、测量（测量时可将 Ca 性肿块周围炎性浸润，癌瘤扩展浸润及或纤维组织增生，以及皮肤包括在内）。X 线与临床差异程度随肿块边缘特征而异，肿块边缘有明显毛刺或浸润者差异较大。2、形态：多是类圆形，分叶状，不规则形，少数形态较奇特，可为葫芦状、花瓣状或肾形等。3、密度：以正常乳腺腺体的密度为标准把乳腺 Ca 块影密度分为三度：显著高于正常腺体者为显著增高密度；略高或相等者为中等密度；低于腺体密度者为低密度。 （含脂肪密度肿块在BI-RADS 中被专门列出，仅见于良性病变，如错构瘤、含脂囊肿）瘤体中癌细胞数量愈多，排列愈紧密，密度愈高，反之愈低。4、边缘：（分成清晰、小分叶、模糊（由于分成清晰、小分叶
5、、模糊（由于邻邻近近组织组织覆盖）、浸覆盖）、浸润润和星芒状和星芒状）多数（80%以上）可见轻微或明显的毛刺或浸润或两者兼有。毛刺征象是由于癌周围有纤维组织增生及肿瘤向四周侵犯，扩展所致。浸润影则代表癌周的炎性反应或癌瘤直接向外浸润扩展的结构，它常出现于块影的某一区域，多数有沿导管向乳头方向浸润的趋势，有时它呈伪足状向外浸润突出。三、局限致密浸三、局限致密浸润润（ （结结构扭曲：定构扭曲：定义为义为不伴不伴肿块肿块的从一点出的从一点出发发的放射状影或的放射状影或实质边缘实质边缘扭曲，扭曲，无无肿块肿块是是诊诊断断这这个征象的前提）个征象的前提）当乳腺某一区域的密度异常增高或两侧乳腺比较发现不对
6、称的较致密区，即为局限致密浸润。此征象在多数情况下此征象在多数情况下为为良性病良性病变变，如增生、慢性炎症、手，如增生、慢性炎症、手术术后瘢痕脂肪坏死等，后瘢痕脂肪坏死等，约约1/3 为为癌瘤所致，特癌瘤所致，特别别是小叶癌。是小叶癌。此征象由于常易与乳腺内正常的重叠纤维结构相混淆，诊断时需慎重。需在两个投照体位均显示，并且见到较明确的收缩或杂乱征象时方可诊断。一旦诊断明确，如果不是手术瘢痕所致，则一定建议临床切取活检，因为穿刺活检的组织或细胞对鉴别其好发的良性或恶性改变是不够的。乳腺 Ca 患者如出现下列情况之一时，在 X 线片上可能见不到肿块，而仅表现为一局限性致密浸润影：（1）癌细胞沿乳
7、导管浸润扩展而不形成明显团块影时；（2）癌周炎性反应较显著，且已累及瘤块大部或全部，遮盖了肿块阴影；（3）癌周无增生的纤维组织包绕，使瘤块缺乏明确的境界；（4）肿块密度较淡，接近正常腺体密度，且周围有较丰富的腺体，使瘤块淹没于周围的腺体阴影中，两者缺乏明确的分界。浸润的形态可为片状、不规则或类圆形，约 30%浸润有沿导管向乳头方向扩展之势，部分病变在浸润边缘有毛刺或伪足状突起，约 1/3 在浸润区域见泥沙样或小弧形钙化。四、四、钙钙化（化（这这是是 BI-RADS 术语术语中惟一被明确分成良中惟一被明确分成良恶恶性的征象）性的征象）从形式上分成：1、典型良性钙化（皮肤钙化、血管钙化、爆米花样、
8、粗棒状、圆形或点状、中空状、蛋壳样、牛奶样、缝线和营养不良性钙化。2、高度恶性可能钙化（多形性钙化和线样、分支样钙化）3、介于两者之间的中间型钙化。分布：簇状分布，线样分布，段样分布，区域性分布和弥漫散在分布。诊诊治治恶恶性性钙钙化的依据：化的依据：1、孤立、孤立丛丛状微小状微小钙钙化，直径化，直径 0.5mm 以下，一平方厘米内超以下，一平方厘米内超过过 5 枚，枚，若若仅为仅为 3-5 枚，枚，则则列列为为可疑。可疑。2、成群无法、成群无法计计数（数（30 枚以上）的微小枚以上）的微小钙钙化或大小不等的化或大小不等的钙钙化，但以化，但以微小微小钙钙化化为为主且密集分布于某一区域。主且密集分
9、布于某一区域。3、小、小线线虫虫样样、泥沙或、泥沙或针针尖状、尖状、线样线样/分支状分支状钙钙化。化。4、病、病变变区内及其附近同区内及其附近同时发现钙时发现钙化，或化，或仅仅在病在病变变区区边缘发现钙边缘发现钙化。化。5、沿乳、沿乳导导管方向密集分布的管方向密集分布的钙钙化。化。五、毛刺五、毛刺1、形成原因：由于癌周的间质反应，癌周直接向外浸润扩展，癌细胞沿乳腺导管扩展，或 Ca 周小梁结构向肿瘤方向牵拉因素所致。2、瘤周毛刺的病理组织学结构有三种表现：第一种：是毛刺中央部为 Ca 细胞团，周边部为纤维组织，这类毛刺较短，呈角锥形，其长度能反映癌细胞浸润的范围。第二种：是毛刺基底宽，近根部含
10、 Ca 细胞团而外部主要为增生的纤维组织。第三种：是细长如针，常达 5cm 以上，其中没有 Ca 细胞而主要有纤维组织构成，这类毛刺不能反映 Ca 细胞到达的范围，但它是 Ca 灶的组成部分，被视为 Ca 灶浸润的前哨尖兵。X 线上可表现为较短的光角状突起，或呈粗长的触须状、细长状、伪足状、火焰状、不规则形等。六、皮肤增厚和局限凹陷（酒六、皮肤增厚和局限凹陷（酒窝窝征）征）癌灶常沿悬吊韧带浸润皮肤，X 线上悬吊韧带腰部增宽，呈鼓腮状。年老妇女见不到悬吊韧带，只见多条细纤维与皮肤内面相连。癌灶可沿这些细纤维浸润皮肤，早期可见纤维变粗拉直，以后可出现皮肤增厚和陷窝，或由于患乳血运增加静脉郁血及淋巴
11、回流障碍等原因所造成，切线位投照易显示，CT 在判断皮肤局限增厚及酒窝征的敏感性及准确性上要优于钼靶X 线片。七、乳七、乳头头内陷和漏斗征内陷和漏斗征乳头内陷于切线位可见，应排除先天性。其常与皮肤增厚，特别是乳晕区的皮肤增厚或“漏斗征”同时并存。且在大多数患者中可见索条状或带状致密影连接内陷的乳头与癌灶。“漏斗征”在 X 线上呈现为一较致密的三角形阴影，位于乳头下方，三角形的底在乳头下，尖则指向深部，形似漏斗状，与正常大乳导管的阴影正相反， “漏斗征”在病理上多系乳晕下非特异性纤维组织增生反应所致，仅少数为癌瘤侵犯乳晕下区而造成。八、血运增加八、血运增加X 线上三种表现形式（若不合并其他异常，
12、此征无重大临床意义）：1，患乳血管直径（通常为静脉）较健侧明显增粗；2，病灶周围出现多数细小血管丛；3，病变区出现粗大的肿瘤引流静脉。九、九、 “导导管征管征”X 线上表现为乳头下一或数支乳导管阴影增密增粗，边缘粗糙，并指向癌灶方向。此征并非为特异性。形成机制（在良性病变中亦可见到,需结合其他征象）:(1)可能是 Ca 细胞沿乳导管向乳头方向扩展、蔓延、造成乳导管因充满 Ca 细胞而变得致密、增粗及粗糙。 （2）或为 Ca 瘤附近导管被牵拉集中（3）或 Ca 附近乳导管非特异性上皮增殖，管腔内充满脱落上皮细胞残屑，导致致密。十、瘤周十、瘤周“水水肿环肿环”除 Ca 灶肿块本身可压迫邻近乳腺小梁
13、结构使之局限移位外，因 Ca 细胞的直接向四周浸润、扩展、癌周的不规则纤维增生反应，以及癌周的炎症反应和水肿等因素，可造成病灶周围的小梁增宽、增粗及不规则，或呈模糊浸润，或出现不规则透亮的“水肿环”。十一、十一、 “慧星尾征慧星尾征”此征系乳腺实体被癌瘤侵犯及（或）牵拉后造成，通常位于癌灶的后或上方，形成一向外逐渐变细的狭长三角形致密阴影，此征较少见。根据根据“乳腺癌乳腺癌诊诊治治规规范范”中建中建议议：凡具有：凡具有 2 个或个或 2 个以上主要征象，或个以上主要征象，或 1 个主要征象加上个主要征象加上2 个以上次要征象，可作个以上次要征象，可作为诊为诊断依据。唯一例外的是断依据。唯一例外
14、的是恶恶性性钙钙化，化，虽虽无其它无其它恶恶性征象亦可性征象亦可诊诊断。断。依照此原则乳腺癌影像诊断的正确率约在 85%-95%之间，其中假阴性率较高，约为 8%-10%之间，而假阳性率较低，约仅 2%左右。影响乳腺癌 X 线诊断正确性的一些因素有：照片的照片的质质量量：乳腺内各种组织均属软组织范畴，它们之间的密度对比相差甚微，故对照片的质量要求甚严。全数字化乳腺摄影与传统 X 线钼靶摄影相比，可针对诊断的要求进行调整，提高了影像对比度，突出了边缘组织的轮廓，对致密型乳腺内的病灶及微小钙化的显示有明显优势。病病变变的部位：的部位：病变部位较深或乳腺尾部的病变在摄影时易被漏照，所以在投照前技师应
15、亲自检查患者，阅片时诊断医师也应结合病史有选择的亲自检查患者，如确有困难则建议临床行 B 超或 CT 或 MRI 检查。乳房的大小：乳房的大小：一般而言，大乳房患者常含有较多脂肪，自然对比较佳，较小肿物易被发现，而小乳房内病变可因压迫不到而漏诊。乳房乳房类类型型：致密型的乳房，包括因年轻、增生或妊娠、哺乳期的乳房，因自然对比度差 X 线诊断的正确性低。脂肪型的乳房因有良好的对比度而诊断的正确性高。年年龄龄：年轻患者的乳房多数腺体丰满，结构致密，X 线上缺乏对比，肿瘤常被掩盖。随着年龄增大及生育，乳腺逐渐萎缩，乳房大部或全部有脂肪组织构成，此时即使很小的肿瘤也易被发现。年龄愈大，X 线诊断正确性
16、愈高。小结：1、乳腺是对称器官，在乳腺疾病的诊断中，一定要坚持双侧对比的原则。2、要熟知乳腺各种影像检查手段的优缺点和适应症。 （乳腺 X 线摄影和超声结合是乳腺疾病诊断的黄金组合，再结合定位活检穿刺技术，能有效提高诊断准确性。尽管 CT 在致密型乳腺中病灶的显示、淋巴结检出和三维重建方面优于乳腺 X 线摄影，但 CT 平扫和增强检查辐射量较大，可能对乳腺和肾功能造成影响，应尽量控制使用。相比之下，MRI 在这方面更有优势。 ）王秀丽 二零零九年八月七日肺上沟癌又称“潘科斯特（Pancoast ）综合症“、“肺尖肿瘤“、“肺尖癌“。上沟癌作为肺癌的一种常以肩痛 为主要症状。包绕肺的顶端（即肺尖）的地方，形成了胸壁的一个特殊区域。来自颈部、支配上肢的感觉和运动的神经纤维均经此区进入上肢。因而，若肺上沟癌肿瘤侵至此区，往往会感到受累侧上肢的疼痛、 乏力，这种疼痛往往需要镇痛剂才能得以缓解。肺上沟癌癌肿常压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小，上眼 睑下垂，额部汗少等霍纳(Horner）综合征，压迫臂丛神经引起同侧肩关节、上肢内侧剧烈疼痛和感觉异常， 痼肿侵蚀及破坏第一、
