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1、一例脑梗死患者药学监护一例脑梗死患者药学监护（聂美镜 山西省晋中市第一人民医院 ）摘要：目的：摘要：目的：通过临床药师对 1 脑梗死患者实施药学监护，探讨药师在临床治疗实践中发挥的作用。方法：方法：针对具体病例的特点，关注患者用药方案中抗血小板聚集、降血压药物选用以及其不良反应和相互作用几个方面，协助医师为患者制定有效、个体化的治疗方案，为患者提出合理的药学监护措施。结结果：果：临床药师发挥对药物了解的专业特长，将药学知识融入患者个体的治疗方案中，为患者提供量体裁衣的药物治疗方案。结论：结论：临床药师参与临床药物治疗，可使用药更安全、合理、有效。关键词关键词：脑梗死；抗血小板聚集；降血压；药物
2、相互作用；临床药师；药学监护脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。好发者为 5060 岁以上的人群，常有动脉粥样硬化 、高血压、糖尿病等病史，以及吸烟饮酒等不良嗜好 。根据脑梗死发病机制和临床表现，分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死。脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%，动脉粥样硬化是脑血栓形成基本病因，特别是动脉粥样硬化，高血压、糖尿病、高血脂均可加速动脉粥样硬化的病程1。其中高血压是最重要的脑血管病的危险因素， 因此，合理控制血压是预防脑梗死再发和脑梗死预后的重要因素。 本文通过临床药师对 1 例脑梗死伴高血压患者的监护，对抗血
3、小板聚集、调节血脂、降血压、保护脑组织等用药方案进行评估，旨在优化治疗方案，尽量避免可能存在或潜在的药物相互作用，协助临床医生，确保患者用药安全。病例摘要：病例摘要：患者*，男，69 岁，主因头晕、视物成双 10 天，加重伴言语含糊 1 天入院，患者于 2010 年 5 月 31 日晨起后出现头晕、视物成双伴心慌、恶心、呕吐，呕吐物为胃酸，不伴视物模糊、听力下降、耳鸣，无头痛，肢体活动障碍及麻木感，持续不缓解，逐于太原市杏花岭区中心医院住院治疗，当时测血压200/90mmHg，给予改善循环、补液等对症治疗后，症状明显缓解，略感头部晕沉感，无复视成双。6 月 8 日晨起后自觉头晕较前有所加重，并
4、出现言语含糊，饮水呛咳，吞咽困难，右侧肢体活动不灵活，尚能自行走、持筷、系扣，急查头颅 CT 未见出血灶，有陈旧性多发梗塞灶，于 8 日晚 7 点症状加重，右手笨拙，不能持筷，需他人扶持行走，患者自发病以来精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。既往：高血压史 8 年，最高达 200/90 mmHg，服用复方降压片，半片/次，2 次/星期，患者自述血压控制在 140150/90mmHg。无食物、药物过敏史。家族史：父亲患高血压病，脑梗死，兄妹均患高血压病，脑梗死。入院诊断：脑梗死、高血压 3 级（极高危） 、颈椎病。治疗经过：治疗经过：患者入院后，给予长春西汀、桂哌齐特改善循环、硫酸氯吡格雷抗血小板
5、聚集、依达拉奉、鼠神经生长因子脑保护、营养神经治疗。院外使用阿托伐他汀钙 20mg/日近 2 周，入院第 3 日化验示胆固醇降低，将调整用量为10mg/日，头晕较前缓减，无饮水呛咳、吞咽空难。治疗第 7 日，无头晕症状，BP165/82 mmHg，给予口服左氨氯地平 1.25mg/日，降血压。降压治疗 3 日后，患者 BP179/86 mmHg，神志清楚，语言含糊较前有所好转，走路较平稳。考虑患者使用剂量小于初始剂量，将左氨氯地平调整为 2.5mg/日，继续治疗 3 日，患者 BP160/85mmHg，出现双踝部水肿，联合口服依那普利片 5mg，2 次/日，第 2 日化验结果回报：丙氨酸氨基转
6、移酶 150u/L，门冬氨酸转移酶 86 u/L。考虑阿托伐他汀钙不良反应，停用该药，给予复方甘草酸苷保肝治疗，4 日后复查肝功丙氨酸氨基转移酶 117u/L、门冬氨基转移酶 51 u/L，BP190/80mmHg，血压控制仍不好，停左氨氯地平、依那普利，该用氯沙坦钾。患者出院继续治疗。出院诊断：脑梗死、高血压 3 级（极高危） 、颈椎病、高血脂异常、 高同型半胱氨酸血症。血压监测表：日期 血压6.96.106.116.126.136.146.156.166.17上午155/76143/80150/80166/96176/91165/82150/87176/96下午156/81158/8217
7、1/82157/84189/83173/88160/83144/77162/82接上日期6.186.196.206.216.226.236.246.25上午179/86157/83168/43160/85154/85144/79175/81190/80下午166/87158/87147/78140/80141/79131/75150/80170/82药学监护点药学监护点 1：抗：抗血小板聚集血小板聚集药物的选择：药物的选择：目前我科常用抗血小板聚集剂有阿司匹林，氯吡格雷。阿司匹林肠溶片为临床应用最广泛的抗血小板药物，通过抑制血小板的环氧化酶，减少前列腺素的生成而发挥抗血小板聚集的作用，但部分病
8、人服用后出现“阿司匹林抵抗” 、消化道出血、阿司匹林哮喘等不良反应。消化道溃疡发病率可达 40%左右2。氯吡格雷与其比较更安全、有效。氯吡格雷通过与血小板的二磷酸腺苷(ADP)受体结合,使 ADP 介导的糖蛋白 GPb/a 复合物活化受到阻碍,从而产生了抑制血小板聚集的作用，可降低动脉粥样硬化性疾病患者发生脑卒中的危险性。CAPRIE 研究：比较氯比格雷(75 mg/d)与阿司匹林(325 mg/d)的二级预防效果， 发现氯比格雷疗效优于阿司匹林,氯比格雷比阿司匹林进一步下降缺血性事件，其整体安全性至少与中等剂量阿司匹林相当3。其中冠脉搭桥术史者、曾经发生缺血性事件者、有多个血管床受累者、糖尿
9、病患者、高胆固醇血症者受益最大。硫酸氯吡格雷是 P450（2C9）抑制剂，在临床研究中与利尿剂、 阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、降胆固醇药、血管扩张药、降糖药、抗癫痫药及激素替代治疗药物等联用未见到显著的药物不良反应相互作用。肾功能不全及老年患者使用时不需调整剂量。结合患者经济情况较好，所以临床建议使用氯比格雷片 75 mg/d，二级预防心血管疾病，医生采纳建议。药学监护点药学监护点 2：阿托伐他汀与左氨氯地平的相互作用：阿托伐他汀与左氨氯地平的相互作用患者院外化验胆固醇高，服用阿托伐他汀钙 20mg/日，入院后化验胆固醇2.90 umol，但颈动脉超声示：双侧颈总动脉膨大处硬化斑块形成。将阿托
10、伐他汀调整剂量为 10mg/日，稳定斑块。既往有高血压病史，服用复方利血平氨苯喋啶控制血压，考虑老年人代谢和内环境平衡功能呈生理性退化，可影响药物在体内的分布、代谢和排泄，降压药物应尽可能选用降压效果好、24h 平稳控制血压、不良反应小的药物。停用复方利血平氨苯喋啶，且观察患者入院一周内在不用降压药的情况下血压变化，收缩压高，舒张压在正常范围，临床药师建议使用长效钙离子拮抗剂苯磺酸左旋氨氯地平，因左旋氨氯地平不影响老年单纯收缩期高血压患者的舒张压，且降压作用平稳持久。初始服用 1.25mg，一日一次，服用 3 日后，血压控制不理想，波动与 150179/7796mmHg，于是将左氨氯地平剂量调
11、整为 2.5mg ，一日一次，三日后血压波动于157168/7885mmHg，患者出现轻度双踝部水肿，化验肝功丙氨酸氨基转移酶150u/L、门冬氨基转移酶 86 u/L，患者入院化验丙氨酸氨基转移酶、门冬氨基转移酶均正常，入院后使用其它治疗药物未出现任何不适，使用左氨氯地平 6 日后出现踝部水肿，临床药师分析阿托伐他汀钙与左氨氯地平在肝脏中均经细胞色素 P450 酶 3A4 代谢2 4， 二者相互竞争同一底物 CYP3A4，致使药物在肝内代谢受阻，浓度增加，同时增加了不良反应的发生。建议医师停用阿托伐他汀钙，保肝治疗。医师接受建议。并使用复方甘草酸苷保肝治疗，使用 4日后复查肝功丙氨酸氨基转移
12、酶 117u/L、门冬氨基转移酶 51 u/L。患者出院继续治疗。药学监护点药学监护点 3：降血压药物的联用：降血压药物的联用老年患者血压控制在 140/90mmHg 以下，才能更有效地保护心、脑、肾、血管等靶器官, 降低心、脑血管疾病的发生率，患者使用苯磺酸左旋氨氯地平后血压波动于 157168/7885mmHg，为了有效控制血压，临床医师考虑联合用药，对于老年患者伴有脑梗死病史选药应具有以下特点，降压作用持久平稳，用药次数最好一日一次，以便提高用药依从性，对心、脑、肾、血管等靶器官有保护作用，联合使用药物的作用机制不同，不良反应少，特别是体位性低血压。目前符合这些标准的抗高血压药物主要包括
13、：CCB、ACEI、ARBs 类降压药。ACEI 抑制剂已被公认对靶器官有保护作用，研究表明，与其他降压药物比较，ACEI 优于一般血管扩张药，在使血压下降时，心、肾血流量不下降；优于钙拮抗剂，不会引起水钠潴留，不加快心率；优于 -2 阻滞剂，不会引起体位性低血压；优于老一代降压药，无中枢作用；优于硝酸酯类药物，无耐药性，无肝脏首过效应和无停药反跳现象5。AT1 受体阻断药，降压作用持续时间较长，通常 1 日只需用药 1 次。临床研究证明，AT1 受体阻断剂具有与 ACE 抑制剂类似的降压效果和靶器官保护作用，而且其不良反应显然要少于 ACE 抑制剂， AT1 受体阻断剂对高血压患者的心脏、血
14、管和肾脏有直接的保护作用，而且这种保护作用不依赖于药物的降压效应6。临床药师综合分析患者情况，年龄较大肾脏功能减退，有脑梗死病史，记忆力减退，血管内膜增厚，弹性减低，建议使用 AT1 受体阻断药氯沙坦钾，但医生经验性使用依那普利片 5mg，2 次/日，治疗 4 日后血压控制仍不理想，改用氯沙坦钾 50mg，1 次/日，在患者出院 3 日后电话随访中自诉血压控制平稳。波动于 138-145/78-90mmHg。总结：总结：脑梗死患者的治疗，除改善循环、保护脑组织外，抗血小板聚集、控制血压也是保证预后的关键。在该患者治疗过程中临床药师根据患者家庭经济状况、年龄、用药依从性、身体生理状况、病情及药物
15、相互作用等对抗血小板聚集及抗高血压药进行选择。并对其不良反应、相互作用等进行药学监护（如阿托伐他汀与左氨氯地平在肝内竞争同一底物 CYP3A4，导致左氨氯地平在肝内代谢受阻，不良反应增加，出现双踝部水肿） 。该病例中临床药师发挥了对药物了解的专业特长，将药学知识融入患者个体的治疗方案中，为患者提供量体裁衣的药物治疗方案，使患者用药更安全、合理、有效。参考文献：1 贾建平，崔丽英，王伟等.神经病学M，第 6 版，北京：人民卫生出版社，2008：175176.2 国家药典委员会.临床用药须知M，2005 年版，北京：人民卫生出版社：698701；2273Wong K S, LiHLong-term
16、 mortalityand recurrentstroke risk amongChinese stroke patientwith predominant intracranial atherosclerosis JStroke, 2003, 34: 2 2 3664 罗万慰. 应用细胞色素 P450 知识对临床药学监护实践的重要性探讨 J. 中国药房,2010,21（18）：1717-1719.5Schlaich MP,Schmieder RE.Left ventricular hyppertens,and its re-gression:pathophysiology and therapeutic approach.Focus on treatmentby antihypertensive agents.Am J Hypertens,1998,11:139-146.6 张蓓. 高血压患者的药学监护工作探讨 J. 临床医学,2009,1：33
