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附 1： “十五助贫困大学生十五助贫困大学生”助学金申请表助学金申请表姓 名性别姓名汉语拼音民族出生日期年 月 日籍贯 省(区、市) 县(市、旗)高中就读学校科别高中期间获得何种奖励 (附获奖证书复印件)年级排第 名准考证号高考成绩录取院校院、系专业联系电话QQ父亲姓名： 联系电话: 家长姓名 母亲姓名： 联系电话: 家庭通讯地址 （市） （县） （乡镇） 村 组邮政编码参与农村留守儿童志愿服务情况户 名(申请学生本人的真实姓名)开户行名银行 分行 支行 分理处（储蓄所）受助生办理工商银行或其他个人银行账户资料 账(卡)号申请理由(由学生本人填写 100 字以内的申请理由，也可另附页)学生签名：高中学校 推荐意见班主任签字： 校长签字(公章)： 联系电话： 联系电话： 年 月 日团 县 委 审查意见负责人签字(公章)： 年 月 日
