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1、胸腰椎结核手术治疗的临床疗效观察Selections of internal fixation for surgical management of spinal tuberculosis in one stage procedure 刘江涛，常增林，段祎，黄彬，青光恒，刘翰霖，庄正陵 Liu Jiang-tao, Chang Zenglin, Duan Yi, et al.（湖北省襄樊市第一人民医院骨科 441000；）摘摘 要要 目的目的：探讨经前路病灶清除植骨一期前路/后路内固定术治疗胸腰椎结核的临床疗效。方法方法： 对 24 例胸腰椎结核患者，经 3-4 周正规抗结核治疗，行前路病灶清
2、除、椎间大块自体髂骨/肋骨植 骨、一期前路/后路内固定术，术后继续抗结核治疗 1824 月。结果结果：1 例脊柱结核复发（3%） 。 31 例植骨融合，植骨融合率为 96.9%，植骨愈合时间 48 个月（平均 6 个月） 。无窦道形成。脊 柱后凸畸形平均矫正 80%。结论结论：经前路病灶清除植骨一期前路/后路内固定术治疗胸腰椎结核能 彻底清除结核病灶，对脊髓及神经根进行彻底减压，促进脊髓及神经功能恢复，矫正脊柱后凸畸形， 同时一期建立和恢复脊柱的连续性和稳定性，促进脊柱植骨融合，提高脊柱结核的治愈率。 关键词关键词 结核；脊柱；内固定； 骨关节结核是常见的继发性肺外结核，其中约一半累及脊柱。其
3、致残率高，对患者 的生活质量影响大。越来越多的学者提出，脊柱结核在传统治疗的基础上，应重视脊 柱生理弧度和生物力学稳定性的重建，以纠正和降低脊柱畸形的发生率，但对于内固 定手术的方式仍然存在争议。本组对24例胸、腰椎结核患者，行一期前路/后路矫形内 固定，前路病灶清除、自体骨移植的方式进行手术治疗，探讨脊柱结核的外科治疗方 法。 1 资料与方法资料与方法 1.1 临床资料 2004 年 4 月2006 年 4 月，我院对本组 24 例脊柱结核患者采取了病灶清除联合内 固定治疗。其中男 13 例，女 11 例，年龄为 2164 岁，平均 32.5 岁。主要临床表现 包括胸背部疼痛、腰痛、双下肢疼
4、痛伴麻木无力、行走及弯腰困难、双下肢截瘫。4 例 患者伴有慢性发热、盗汗、消瘦等全身症状。患者均行 X 线片、CT 及 MRI 等检查明确 诊断。影像学表现有椎体严重破坏、塌陷、椎间隙变窄、椎旁或腰大肌寒性脓肿形成， 脊柱后凸畸形及脊髓受压。累及节段包括胸椎结核 6 例，胸腰段结核 11 例，L2 以下腰 椎结核 7 例，受累椎体为 13 个。术前疼痛按 VAS 评分，平均 7.2 分；平均脊柱后凸 畸形角度(Cobb 角) 21.2；脊髓损害按 Frankel 分级，A 级 1 例，C 级 1 例，D 级 3 例，E 级 19 例。 1.2 治疗方法 术前准备 本组24例患者均接受抗结核治疗
5、4周以上，抗结核方案: 四联抗结核，即： 异烟肼（Isoniazid）、利福平（Rifampicin）、乙胺丁醇（Ethambutol）、吡嗪酰胺(Pyrazinamide）或链霉素（streptomycin），患者术前经积极抗结核治疗后血沉仍较高60mm/h，均有较大寒性脓肿，故血沉难以降低，及时手术。 手术方法 气管插管全麻。胸椎结核采用经胸腔入路，胸腰段结核采用经胸、腹膜 外或胸膜外、腹膜外入路，L2-4腰椎结核采用腹直肌旁腹膜外入路，一期前路病灶清 除，植骨融合、侧块钢板内固定；对于腰4、5椎体结核病例，先取俯卧位，脊柱后正 中切口，行椎弓根螺钉固定；固定节段：病变累及节段椎体或相邻椎
6、体以24对椎弓 根螺钉固定；对于椎间隙受累为主，而椎体破坏较轻的病例，可采用2对螺钉固定于病 变椎间隙的相邻椎体。术中严格把握进钉方向，避免进入病灶，以尽可能少地跨越正常椎体。矫正后凸畸形，病变节段椎板及小关节去皮质后采用自体髂骨植骨。翻身取 侧卧位或平卧位，行前路病灶清除、植骨融合术，从症状较重一侧进入。充分显露病 灶后，先吸净脓液，刮除破坏的椎体以及椎间盘组织，彻底清除结核病灶，完成椎管 内脊髓的减压，局部反复冲洗后，测量椎体骨缺损的高度，切取适量的自体髂骨或肋 骨嵌入椎体骨缺损处，作结构性植骨，注意嵌压紧密。病灶及周围放置链霉素1.0g、 异烟肼300mg。切口一期缝合，留置引流管。手术
7、时间为160-360min，平均为280min， 术中出血量为500-1200ml，平均为680ml。 术后处理 术后卧床4周，进行四肢及腰背肌锻炼。术后6周在外支具固定保护下 负重站立训练。术后常规抗结核18-24个月，定期复查血沉、肝肾功能、X线片或 CT、MRI。 2 结果结果 术后随访时间为 24-34 个月，平均 27.5 个月。24 例患者达到植骨融合。术后 Cobb 角平均减少 6.5(与术前相比纠正 18.5)；腰背痛症状明显改善，VAS 评分平均为 3.4；神经功能改善情况: Frankel 分级除 1 例 C 级、2 例 D 级外，其余均为 E 级。24 例患者复查血沉及
8、C 反应蛋白均正常。 典型病例见图。a bc d患者 陈 XX 女 57 岁；腰痛伴双下肢疼痛 3 个月，腰椎 MRI（a、b） 、CT（c）显示 T12-L1、L3-4 椎体结核，以L3-4 严重，硬脊膜受压。术前行抗结核治疗 3 周，ESR 40mm/h，行后路（正中入路）钉棒内固定（L2-5） ，前路（腹膜外入路）病灶清除取自体髂骨植骨。术后 28 个月 X 线片显示植骨融合（d） 。3 讨论讨论 早在20世纪50年代，Hodgson等采用前路病灶清除联合植骨融合治疗脊柱结核，大 大提高了脊柱结核的治愈率，证实了彻底病灶清除及一期植骨融合的重要性。随着骨 科内固定物的发展，对脊柱生物力学
9、稳定性和生理功能重建重要性的深入了解，越来 越多的学者1-4主张对脊柱结核患者的个体化化疗方案需要联合手术(内固定)治疗。 3.1 手术适应证以及时机 一般认为5-7椎体变形影响脊柱稳定、病变压迫脊髓或神经 根出现神经症状、经久不愈的窦道形成、巨大寒性脓肿、病灶有死骨；术前抗结核治疗3周以上、血沉3540mm/h；需要手术治疗。除此之外，还需全身治疗、制动、正 规化疗。特别是合并有肺结核时，应积极抗结核治疗，控制肺部结核感染后方可手术。 本组中有3例患者经过较长时间的抗结核药物治疗，血沉在7090mm/h。实施手术后， 血沉逐渐降至正常。可见血沉只是作为临床手术参考。 3.2 植骨与内固定对脊
10、柱后凸畸形矫正、局部稳定和重建的重要性 脊柱结核的治愈要 有术前、术后正规足量抗痨和营养支持等治疗；术中在彻底清除病灶基础上，使用坚 强内固定，必须植骨以矫正后凸畸形、支撑、充填骨缺损，消灭死腔。只有在重建脊 柱的稳定后，脊柱结核才有可能治愈。植骨块临时支撑不稳定的脊柱，内固定可以矫 正畸形、使植骨融合。 3.3 手术方式 前路病灶清除、脊髓减压、植骨融合术是治疗中、重度脊柱结核最常 用的术式，但有时会出现骨块及植骨床吸收、假关节形成、骨块塌陷折断、矫正角度 丢失、后凸畸形加重等问题，甚至可因植骨块移位压迫脊髓引起严重并发症。 选择合适的前、后路固定器械，对于重建脊柱的稳定有至关重要的意义。对
11、胸 5- 12 及上腰段椎体结核，采用前路病灶清除可直视一期彻底清除病灶，充分解除对脊髓 的压迫，进行减压、撑开、植骨，矫正畸形，同时用前路钢板或钉棒系统内固定；该 术式可在同一切口内完成病灶清除、植骨和内固定，避免再次后路手术。对单节段病 灶可选用侧方钢板；对多节段者，须采用钉棒系统固定。前路手术的优点是病灶清除 彻底、脊髓减压完全、植骨稳妥，能够较好的矫正脊柱畸形和提高植骨融合率。缺点 是螺钉直接安置在椎体上，相对强度差，钉子拔出的概率较大；术中显露范围大，有 损伤肺、输尿管、神经、乳糜管和大血管的危险。前路显露困难的节段主要是腰骶部 的椎体结核、附件结核，如有脊柱不稳定患者可以考虑后路内
12、固定。可以先行后路钉 棒系统内固定，再行前路清除病灶、植骨。临床实践表明，合理使用内固定对于矫正 后凸畸形、重建脊柱稳定性、促进结核控制和植骨融合有着积极的作用。参考文献： 1胡朝晖,李康华,刘文和,等. 胸腰椎结核的手术内固定治疗. J 中国矫形外科杂志, 2006,14(1):19- 22. 2Jain AK, Dhammi IK, Prashad B, et al. Simultaneous anterior decompression and posterior instrumentation of the tuberculous spine using an anterolatera
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