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1、1造影剂肾病的中国专家共识（草案）首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰关键词：造影剂肾病 碘造影剂 急性肾功能衰竭 慢性肾脏疾病 基础肾功能 对比剂肾病 编者按：随着放射学和心脏病学的发展，将会有大量的患者应用碘造影剂。造影剂肾病（Contrast-induced nephropathy ，CIN）是医源性肾功能衰竭一个重要原因，它不仅对患者的临床预后不利，而且也增加患者的医疗费用。目前造影剂肾病已成为临床医生的重要挑战。周玉杰教授起草了造影剂肾病的中国专家共识。本共识内容涵盖了造影剂肾病的流行病学、发病机制、基础肾功能的评价、危险性估计、高危患者的识别，以及造影剂的使用和造影剂肾病的预防措施
2、等。造影剂肾病是碘造影剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾功能衰竭的重要组成 部分，它不仅对患者的临床预后不利，而且增加患者的医疗费用。由于接受造影检查和介 入手术的患者不断增加，因此会有更多的患者应用碘造影剂。与此同时，作为造影剂肾病 最主要的危险因素慢性肾脏疾病，目前患病率在世界范围内不断增加，仅美国就有 11% 的成人患有慢性肾脏疾病。所以，目前造影剂肾病已经成为放射学家、心脏病学家和肾脏 病学家共同关注的问题。临床多学科专家组成的造影剂肾病专家共识工作小组，系统的回顾了目前已经发表的 有关造影剂肾病方面的文献，并结合专家们的临床实践经验，共同编写了造影剂肾病的专 家共识（见表 1）和
3、处理原则（见图 1） 。共识内容涵盖造影剂肾病的流行病学、发病机制、 基础肾功能的评价、危险性评估、高危患者的识别，以及造影剂的应用和造影剂肾病的预 防措施等。表 1.造影剂肾病专家共识1在有急性肾功能衰竭危险的患者中，在有急性肾功能衰竭危险的患者中，CIN 是造影剂应用后常见、严重的并发症。是造影剂应用后常见、严重的并发症。2在慢性肾脏疾病的患者中（尤其合并糖尿病时）在慢性肾脏疾病的患者中（尤其合并糖尿病时） ，CIN 的危险性和临床重要性增加，可通过估算的肾小的危险性和临床重要性增加，可通过估算的肾小球滤过率（球滤过率（eGFR）60 mL/min/1.73m2进行识别。进行识别。3在不知
4、道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别在不知道血清肌酐或估算的肾小球滤过率的情况下，应进行调查以识别 CIN 高危的患者。高危的患者。4急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或急诊手术时，尽早造影可能获益超过等待，因此手术可在无血清肌酐或 eGFR 的情况下进行。的情况下进行。5同一患者如果有多种同一患者如果有多种 CIN 的危险因素，或高危的临床情况，在应用造影剂后，的危险因素，或高危的临床情况，在应用造影剂后，CIN 的危险性极度升高的危险性极度升高(50%)，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治疗（，患者较易发生急性肾功能衰竭，从而需要透析治
5、疗（15%） 。6在在 CIN 高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致高危的患者中，动脉内给予造影剂时离子型高渗造影剂导致 CIN 的危险性要比低渗造影剂高。的危险性要比低渗造影剂高。目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗造影剂目前的证据提示，对于慢性肾脏疾病的高危患者，尤其是糖尿病患者，动脉内给予非离子型、等渗造影剂导致导致 CIN 的危险性最低。的危险性最低。7在有在有 CIN 危险的患者中，大量造影剂危险的患者中，大量造影剂( 100 mL)会导致较高比率的会导致较高比率的 CIN；而在极高危患者中，少量的碘造；而在极高危患者
6、中，少量的碘造影剂影剂(30 mL)就能导致就能导致 CIN 和急性肾功能不全，从而需要透析治疗，提示和急性肾功能不全，从而需要透析治疗，提示 CIN 发生没有阈值效应。发生没有阈值效应。8动脉内给予碘造影剂似乎要比静脉内给予有更高的动脉内给予碘造影剂似乎要比静脉内给予有更高的 CIN 危险。危险。9手术前手术前 312 小时以及手术后小时以及手术后 624 小时以小时以 1.0-1.5mL/kg/h 的速度静脉内给予等张的晶体液进行充分扩容的速度静脉内给予等张的晶体液进行充分扩容能够降低有能够降低有 CIN 危险的患者患危险的患者患 CIN 的几率。有关比较口服补液与静脉扩容预防的几率。有关
7、比较口服补液与静脉扩容预防 CIN 的资料有限。的资料有限。10 目前没有任何辅助药物或机械治疗证明可有效降低目前没有任何辅助药物或机械治疗证明可有效降低 CIN 的危险。预防性血液透析作为降低的危险。预防性血液透析作为降低 CIN 危险危险的有效措施未被认可。的有效措施未被认可。CIN：造影剂肾病；eGFR：估算的肾小球滤过率。一、 造影剂肾病的流行病学 由于患者人群和基础危险因素不同，造影剂肾病的发病率在不同文献中的报道存在很2大差异。另外，由于不同研究对临床事件的定义标准不同也导致了这种差异的存在。最近 报道的多数文献中对造影剂肾病的定义为血清肌酐水平在应用碘造影剂后对造影剂肾病的定义为
8、血清肌酐水平在应用碘造影剂后 24 小时内升高，小时内升高， 并在随后的并在随后的 5 天内达峰值，其中血清肌酐绝对值升高天内达峰值，其中血清肌酐绝对值升高 0.5mg/dl1.0mg/dl (44.2umol/l 88.4umol/l)，或者比基础值升高，或者比基础值升高 25%50%。在临床试验中最常用的造影剂肾病的定义是应 用碘造影剂后 48 小时内血清肌酐水平升高 0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高 25%。 少数几个研究应用了更严格的定义，把造影剂肾病定义为血清肌酐水平较应用造影前升高 1.0mg/dl（88.4umol/l）或比基础值升高 50%。对目前文献中造
9、影剂肾病定义的回顾发现， 在过去的 5 年中，造影剂肾病的定义逐渐应用了较低的界限水平，即血清肌酐水平升高 0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高 25%。这种转变可能主要是由于在临床试验中为 了使终点事件的发生率更高，从而使临床研究结果更容易达到统计学意义。欧洲的泌尿生 殖放射协会的造影剂安全委员会把造影剂肾病定义为血管内注射碘造影剂后造影剂肾病定义为血管内注射碘造影剂后 3 3 天内，在排天内，在排 除其它病因的前提下，肾功能发生损害，血清肌酐水平升高除其它病因的前提下，肾功能发生损害，血清肌酐水平升高 0.5mg/dl0.5mg/dl（44.2umol/l44.2umol
10、/l）或比）或比 基础值升高基础值升高 25%25%。虽然也有其它文献把造影剂肾病定义为除血肌酐水平升高外，同时伴有 肾小球滤过率或肌酐清除率下降以及血清尿素氮升高 20%50%等，但是，临床上血清肌酐 的变化仍是造影剂肾病最常用的衡量指标。 图 1. 应用碘造影剂患者的处理程序：eGFR：估算的肾小球滤过率； CIN：造影剂肾病；NSAID:非甾体类抗炎药；Cr:肌酐准备透析：一旦发生造影剂肾病应进行透析；静脉容量扩张：包括手术前 312 小时以及手 术后 624 小时以 1 -1.5mL/kg/h 的速度静脉给予等张晶体液；考虑给予可能有益的药物，如 茶碱、3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A
11、 还原酶抑制剂（他汀类药） 、维生素 C、前列腺素 E。 （一）CIN 发生率对综合医院患者进行的大规模研究显示：医疗措施对 CIN 有重要影响。最近 10 年， 由于对 CIN 认识不断深入，采用了降低风险的措施，以及碘化对比剂的肾毒性逐渐降低， CIN 的发生率已从约 15%下降至 7%。然而，由于依赖对比剂的操作不断增加，CIN 病例数目3也在不断增长。Nash 等发现在 4622 名综合医院住院患者中，肾功能不全的发生率为 7.2%，其中 CIN 是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰的第三大常见原 因，占全部病例的 11%，CIN 死亡率 14%。由对比剂引起的医院获得性
12、肾衰的比率（11%） 与 1979 年的报告 12%是一致的。但是在随后的研究中发现，不同操作引起 CIN 发生的比率 是不同的：心脏造影后 CIN 发生率较高，非心脏造影后 CIN 发生率较低。如果 Scr 升高 25%即 定义为发生 CIN，那么在非选择性心脏病患者中使用对比剂后，CIN 的发生率可能高达 15%。对于有基础肾功能不全的患者，风险会更高。 （二）鉴别诊断胆固醇栓子是放射检查后发生肾功能损伤的一个原因，且难与 CIN 鉴别。动脉粥样硬 化栓塞导致的肾衰常常发生于伴有心血管疾病和危险因素的老年患者，而且，通常合并有 其他特点，如皮肤体征、红细胞增多症和低补体血症。血管造影可能促
13、使其形成，有报道 使用华法令也是一个危险因素。动脉粥样硬化栓塞所致的肾损伤可能轻微、无症状，也可 能危及生命。与 CIN 的发生不同，肾功能减退通常出现在第 3-8 周，但是其表现也可以是 急性或是超急性的。 （三）增加死亡率目前已经认识到，继发于对比剂使用后的急性肾衰（ARF）其死亡率较高。在一个纳入 16,000 名使用对比剂住院患者的大型回顾性研究中，有 183 人发生 CIN（诊断标准为 Scr 升高 25%） 。虽然 CIN 的发生不足 2%，但是 CIN 的死亡率却高达 34%，而未发生 CIN 的对照 组死亡率仅为 7%。在去除了致死性疾病后，以肾衰为表现的 CIN 患者死亡率增
14、加了 5.5 倍。 在一项纳入 7586 名患者的回顾性分析中，3.3%的患者在使用对比剂后发生 CIN。发生 CIN 的患者住院死亡率为 22%，而未发生 ARF 的患者死亡率仅有 1.4%。发生 CIN 后，死亡风险 的增加会持续很长时间，CIN 后 1 年死亡率为 12.1%，5 年死亡率 44.6%；而没有发生 CIN 的患者死亡率分别为 3.7%和 14.5%（P=1.8mg/dL）患者的研究中，37%的患者诊断为 CIN（诊断标准为 Scr 升高 25%） 。CIN 患者住院死亡率为 14.9%，而无 CIN 的患者死亡率只有 4.9%（P=0.001） 。累积的 1 年死亡率，二
15、者分别为 37.7%及 19.4%。需要透析的 CIN 患者 1 年死亡率为 45.2%，无需透析的 CIN 患者死亡率为 35.4%。因心肌梗死行 PCI 治疗后发生 CIN 的患者，其短期、长期死亡率也显著增高：住院期间死亡率 16.2%，1 年死亡率 23.3%；与之相比，非 CIN 患者死亡率分别为 1.2%及 3.2%（二者 P1.5mg/dl）的患者不需要透析，2.3%慢性肾病患 者需要透析。PCI 术后，15%不伴有 CKD 的患者发生 CIN，CKD 患者中则有 27%发生 CIN。PCI 治疗使得 0.1%肾功能正常的糖尿病患者需要开始透析，对于存在 CKD 的糖尿病患 者则
16、有 3.1%的患者需要开始透析。 二、 CIN 的病理生理学对比剂对肾脏的毒性包括分子直接的化学毒性（离子性、含碘物质） ，渗透毒性，组 分中与黏度相关的毒性。关于对肾毒性的相关影响，目前尚无足够证据达成最终共识。但 有一点可以确定，对比剂的渗透负荷是导致 CIN 发生的重要因素。（一）肾血流影响在对狗进行选择性肾造影后，可见肾血流量短暂增加（数秒钟） ，随后血管持续收缩 （数分钟至数小时） 。注射对比剂后，实验动物肾髓质外层血流量减少。人静脉肾盂造影后， HOCM 与肾血浆流量减少有关（取决于对氨基马尿酸清除率） ，影响最重时为 60 分钟，120 分钟恢复正常。高渗对比剂的致血管收缩作用比低渗对比剂强。血浆内皮血管收缩素与肾 内血管收缩一致，在对比剂注射后 5 分钟增加，30 分钟回复至基线水平。其它研究显示一 氧化氮的效用减弱。 （二）直接肾小管毒性渗透性肾病变常用来描述组织学图片的特征，这些特征可见于使用 HOCM 后肾损伤患 者的肾组织活检中。最主要的特征是近端肾小管细胞
