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1、西医应用过程中的中医辨治经方应用的一点体会常州中医医院神经内科 张元兴临床实践中，中西医结合治疗疾病取得较好的治疗效果。已被大量事实所证明。然而，由于中西医两种理论体系的不同，它们在认识、治疗疾病的方法和手段上也不相同。因此，在应用西药治疗疾病时，有时难免会对中医的“证”产生或多或少的影响，临诊时，我们只有充分地认识到这一点，才能恰到好处地使两者结合起来，做到扬长避短，相互为用。1、治疗慢性、治疗慢性“心衰心衰” （喘病）（喘病） ，当以，当以“温阳、益气、利水温阳、益气、利水”为大法为大法慢性“心衰” ，不管是左心衰抑或右心衰，不管是“风心” 、 “冠心” 、 “肺心”抑或其他原因所致，发展
2、到“心衰”阶段，必然经历了一个漫长的渐进过程，有的甚至反复发作，缠绵难已。虽然它们症情不一，程度有别，但大多数都有胸闷或痛、心悸、气短气促、动则尤甚，夜间不能平卧、下肢浮肿、尿少、唇绀、手指发绀、四肢末端发凉、舌暗或有瘀斑、苔白腻而滑、脉细弱无力或促或结代等临床表现，西药急性期治疗除了“休息、低钠、抗感染”外，就是“利尿、扩血管、强心” ，其中“利尿、扩血管、强心”虽因病因不同而各有侧重，但确是行之有效，唯此不彼的治疗方案。三者之中，强心之品常用的静脉制剂有西地兰及毒毛旋花子甙 K。它们作用时间短暂，多用于病情急重时。而常用的口服制剂当推地高辛。由于地高辛 60-90%从肾脏排泄。因此，其在血
3、液中的浓度受尿量及肾功能的影响，临床应用时，如不考虑这些因素，每因此而引起中毒。扩血管之品过去常选用硝苯吡啶，目前因其对以及的负性肌力作用，有碍于“心衰”的纠正而改用 ACE-或 ARB 制剂，如开博通、洛汀新、安博维、代文等，利尿剂口服的主要有双氢克尿塞及速尿片，有时亦加用安体舒通或氨苯蝶啶。静脉应用则以速尿为主。在上述三类药物中，强心类及 ACE-或 ARB 制剂，当在发生毒性作用或产生副作用时会对“心衰” （喘病）之证产生影响，在正常情况下，影响似不明显。而利尿类双氢克尿塞，速尿则不然，由于它们是强力利尿剂，在利尿排出体内大量水份的同时，必然排出过多的钾、钠、氯等电解质，而钾、钠、氯等离
4、子，对维持神经-肌肉兴奋性是不可缺少的。当它们在血液中的浓度下降时，必然引起神经-肌肉兴奋的降低，产生语音低微，胸闷心悸，心跳无力，心音低远，神疲、乏力甚或肢体麻痹等临床表现。而这些就中医辨证看来，统言之，当属“阳虚气微” ，而就“心衰” （喘病）本身来看，其虽然有胸闷或痛，下肢浮肿，尿少，口唇、四末发绀，舌暗或有瘀斑，脉促、结代等水停血瘀等“实象” ，但这些“实象”并非疾病之本质，它们是因“虚”致“实” 。是由于胸阳不振，大气下陷而致水液敷布失常，血脉循运瘀滞。因此，水停血瘀是标。胸阳不振，大气下陷方是本证的根本所在。再加上西药尤其是利尿剂的应用，必然会加重“阳虚气陷”这一病理机制，不利于病
5、情的缓解及全身情况的改善。因此，中医治疗时，就当以“温阳益气利水”为大法，稍佐以活血、宣痹之品，方选张锡纯的“回阳升陷汤”及苓桂术甘湯加减（生芪 24g、干姜 15g、当归身 12g、桂枝尖 9g、甘草 3g、白朮 15 g、茯苓 30 g）为基础，加入红参、党参、淫羊藿、补骨脂甚或熟附片等益元气、壮肾阳之品。如此则胸阳振、大气复、水液复归常化，血脉畅运如初，则不利水而水自去，不降气而气自平，不宣痹而痹自开，不活血而血自活。病案 1 奚某某，男 70 岁因活动后气急八月来诊，伴有胸闷无胸痛，夜间不能平卧，下肢浮肿，形寒畏冷，纳食一般，大便调，苔薄，舌暗淡边有齿印，脉迟结代。PE:神志清，血压
6、135/60mmHg，颈动脉充盈，HR46 次/分，AF，心尖区可闻 SM,DM 杂音，两侧肺底闻及少许湿罗音，下肢凹陷性水肿。外院 holter:1 缓慢性房颤伴AVB，2 室早，3 完全性右束支阻滞，4 心肌缺血。本欲安装起搏器治疗，因血细胞 2.0*1012/L HB102g/L，未果。心脏彩超：双房内径增大，伴二三尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，肺动脉高压。治疗：中药以温阳、益气、利水为大法桂枝 10g 炒白术 15g 云茯苓 30g 干姜 6g 黄芪 30g 红参须 10g 炙甘草 5g 红花 10g炮附子 10g 郁金 10g 山萸肉 10g 葶苈子 15g 毛冬青 30g 生姜
7、3 片，红枣 5 枚7 付 欣康 40mg qd速尿 20mg qd安体舒通 20mg qd金水宝 3# tid二诊时水肿明显消退，活动后气结也有明显好转，夜能平卧，纳食增加。上方再加仙灵脾 15g，每周服 5 天停 2 天，持续服用 3 月，病情稳定。2、治、治“慢支慢支” （支饮）（支饮） ，当以，当以“温阳温阳”二字贯穿始终二字贯穿始终慢性支气管炎患者，以老年人占绝大数。它以“咳、痰、喘、炎”为主要临床表现，反复发作，入冬尤甚，常以外感为其诱发因素。在急性发作期，西药治疗不外抗菌消炎，解痉平喘、化痰止咳。由于“慢支”发作多为混合感染且多对抗菌素不敏感，因此抗菌治疗常须二联以上且疗程也长。
8、解痉平喘于急性期每须用皮质激素。而就中医角度来看，抗生素既能“抗菌消炎” ，其性味当属苦寒，而苦寒之品过用、久用则会败胃伤脾，耗气损阳，致使脾胃运化呆滞，机体阳气虚弱，长些以往，必然影响机体整体的抗病能力。临床可见，长期应用抗生素的病人，必然食欲不振，神形困倦。当然这与原发病有关，但抗生素的胃肠道副作用也不能否认。实验研究中，西安医科大学科研人员发现，抗生素虽能抗菌但同时亦能抑制白细胞的功能。而白细胞的抗菌能力，就中医说来当属阳气的防御、卫外功能。白细胞功能的低下，势必表现为阳气功能的虚弱。同时，中医认为体内的水液代谢必须在阳气的作用下，通过脾、胃、肺、肾、三焦等诸多脏器的综合作用而发挥其正常
9、的生理功能。如果阳气不足，气化无权，抑或上述诸脏尤其是肺、脾、肾三脏功能的不全，必然会影响到水液的正常循运而成饮聚湿。而“慢支”就其临床表现来看，当属中医“支饮”范畴，其形成本属阳气虚弱，气化无权，如若治疗时，因用抗生素之需过多地“输液”必然会使体内的水液循运更趋紊乱，对“饮邪”的温化，不唯无益反而有害。再看激素类药物，就其作用来看，当属大热之品，其可助火壮阳。 “慢支”病人反复发作，多次应用，即使是短期投之，中病即止，但因用量过大，日久必然损伤阳气（所谓壮火食气）而导致肾阳不足的结果，影响饮邪的化解。因此，就“慢支”发作期的常用西药来看，其对中医“支饮”的蠲除，存在着很多不利的方面。因此，在
10、中西结合的临床实践中，我们除了在应用西药时，避免过多、滥用外，同时在中医辨治时也须考虑到这些因素。我们认为， “慢支” （支饮）其根本的病理因素是阳虚饮停，同时还有上述西药的不利影响。因此，中医的辨治当以“温阳”为主，当以“温阳”二字贯穿始终，发作期以小青龙汤为主，温肺脾之阳。纵然有外邪引动，饮郁化热的症象，也不能为表象所迷惑而竟投清热之剂，只能在温化方中反佐清散之品，如小青龙加石膏汤之类。缓解期则当以温补肾阳为主，兼顾肺脾，而温补肾阳又当注意阴中求阳。多选温润及阴阳双补之品，方可选肾气丸及右归丸之属。药可用熟地、当归、山药、仙茅、仙灵脾、枸杞、山萸肉、五味子、肉苁蓉、补骨脂之辈。如此庶几可以
11、温煦阳气之本源，使之生化无穷，达到离照当空，阴霾自消的境地，减少甚或杜绝疾病的发生。病案 2周某某 女 52 岁有慢性喘息性支气管炎病史、支气管扩张病史 20 余年。病情反复发作，入冬多见，不规则服用解痉平喘，抗菌，化痰药物治疗，病情渐见加重，且发作增频，每须住院，静脉应用激素，抗生素控制症状，今年 3 月中旬大发作，出现 2 型呼衰，心功能不全，后又出现肺脑症状，而由戚区医院转常州二院呼吸科 ICU 抢救，经用呼吸机辅助呼吸，联合激素，抗生素，营养支持等，好转出院。出院后 10 天又出现发热，体温在 38 度左右，咳嗽阵发，痰量转多，质稠色黄，动辄喘而汗出，畏风易感冒，面色晦暗，虚肿，下肢肿
12、，夜间烦，高枕卧位，不思纳食，大便溏，日二行，小便量不多，舌苔白腻，罩黄，质暗淡边有齿印，多津，脉弦细。PE：口唇紫绀，两肺闻及湿罗音及散在哮鸣音，HR：90 次/分，律齐，杂音（） ，下肢 2 度凹陷性水肿。患者素体肺脾肾阳气不足，寒饮内停，复因外邪引动，阻塞气道，射肺凌心，同时在西药抢救过程中，应用大剂量激素，抗生素，损伤阳气，不利于痰饮的化解。治疗中药予温阳化饮利水平喘佐以清肺，处方：炙麻黄 5g 桂枝 5g 制细辛 6 g 姜半夏 10g五味子 10g 赤芍 10g 淡干姜 6g 葶苈子 15g车前子 15 g 地鳖虫 5 生石膏 30g 党参 15g 炙甘草 5g 5 付西药平喘、化
13、痰、抗菌、利尿之品按原先剂量续用。5 剂后，低热渐平，畏寒减轻，痰量减少，色转白，气喘汗出也改善，上方去石膏加仙灵脾 30g，白蔻仁 10g，配合金水宝口服，如此加减服用近一月，咳嗽气喘出汗均明显减轻，胃纳也有增加，面部下肢水肿也明显消退，目前仍间歇服药中。3、治疗脑出血后脑积水，治疗脑出血后脑积水， “通窍、活血、利水，通窍、活血、利水， ”效佳。效佳。中药治疗蛛网膜下腔、脑室系统出血后脑积水 26 例蛛网膜下腔出血、脑室系统继发或原发出血后的恢复期，可因脑积水引起慢性颅内压增高，出现头痛、恶心、呕吐、视力障碍、记忆力减退、思维迟钝、乃至精神障碍等诸多并发症，治疗颇为棘手，近 5 年来笔者以
14、中药为主，治疗该病，获得一定疗效，现报告如下。1.临床资料临床资料本组病例共 26 例，男 15 例，女 11 例，年龄 5672 岁，平均68 岁。病程（出现慢性颅高压症状）半个月3 个月，平均 2 个月。其中继发蛛网膜下腔出血者 14 例，基底节区出血破入脑室系统者12 例。2.治疗方法治疗方法2.1 方剂组成：桃仁 10g、红花 10g、上川芎 15g、川牛膝 15g、猪茯苓各30g、姜半夏 30g、生赫石 30g、白芥子 10g、吴茱萸 5g、泽泻 15g、白术 10g、麝香分冲0.09g。瘀血明显者，加生水蛭610g、三七分冲5g；视模糊较甚者，加枸杞子 15g、桑椹子 15g；反应
15、迟钝、主动语言少、记忆力减退者，加石菖蒲 15g、炙远志6g、郁金 10g、鹿角霜 10g。2.2 用法：上方每日 1 剂，加水常规煎煮，去渣浓缩至100150ml，少量多次分服，以不引起呕吐为度，易呕吐者先用鲜生姜片擦舌，然后再少量。3 周为 1 疗程。3.结果结果显效：1 疗程后，恶心呕吐消失，饮食明显增加，头痛明显减轻，视力、记忆力、反应能力改善；有效：1 疗程后，恶心呕吐偶作，饮食增加，头痛减轻，视力、记忆力、反应能力稍有改善；无效：治疗后无变化，甚至仍有加重者。26 例患者经上法治疗后，显效 8 例，有效 15 例，无效 3 例，总有效率 88%。4.典型病例典型病例患者，xx，女，
16、63 岁，因左侧基底节区出血破入脑室系统而住外院抢救。当时神志昏迷，颅脑 CT 提示：出血破入脑室系统，脑室铸型。经侧脑室引流减压，配合综合抢救。1 周后神志转清，住院 2 月好转出院。出院后一直卧床不起，头痛、目眩、畏光、羞明、视力减退、进食甚少，食入不久即恶心呕吐、吐出胃内容物及白色粘液。间断补液营养支持，但周身肌肉萎缩，形体瘦削，精神日渐萎顿。为降低颅内压，1 月间腰穿放脑脊液 6 次，但仅能缓解一时，后因患者惧怕再次腰穿放液要求中药治疗。症见：体瘦形削，倦卧于床，面色苍白无华，羞明畏光，视力减退，主动语言少，语音低怯，诉前额、巅顶隐痛，呕吐，食入不多时即吐出，混有白色痰涎，不思饮食，进食甚少，口干不欲饮，小便量少，大便艰结难解，数日 1 行，苔白腻、舌质暗有瘀斑，
