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1、1肺孤立性小结节的诊断与治疗上海交通大学附属瑞金医院胸外科邱维诚人到中年，全身各器官的功能和免疫力在逐渐减退，有些人处于亚健康状态，由于生活习惯、职业、大气污染、吸烟、油烟、基因遗传、隐性感染等因素，使肺癌的发病率居高不下，成为危害人体健康的主要杀手之一。由于科技的发展，国家对人民健康的重视和保健制度的不断完善，定期体检已成常规，因此每年有较多的肺小结节病变被查出，为早期诊断，早期治疗赢得了宝贵的时间，对于肺部发现的孤立小结节，被检出者很忧虑，医师也一时难下定论。根据有关文献资料统计和本人的临床经验，对肺部小结节的诊断和治疗作一粗浅的表述，以供参考。根据北大人民医院胸外科王俊教授对 390 例
2、肺孤立性结节手术结果分析，直径小于 5mm，恶性占 37%。5-10mm，恶性占 45%；10-20mm，恶性占 65%；20-30mm，恶性占 80%，说明小于 5mm 的病灶大部分为良性病灶，直径20mm，则绝大部分为恶性病变。病灶大小与名称：直径4mm，称粟粒样结节，5-9mm 称微结节，10-20mm 称肺小结节。对体检中发现肺部有结节的，我们应作下列检查，以便明确诊断。一、胸部一、胸部 CT普查，一般用胸部 X 线平片，如有可疑病灶，可作痰找脱落细胞和胸部 CT。有 CT 平扫及平扫+增强，高分辨率薄层 CT，CT 血管成2像，CT 仿真内径等。CT 增强扫描可显示增强结节及其边缘部
3、分的微小血管结构，切薄层，做增强，测数据等来评估肺小结节的良恶性，主要从结节的外形、密度、边缘及钙化灶与周围关系等方面来了解肿块的性质。良 性恶 性外 形圆形分叶状，如土豆样，桑葚状等密 度均匀不均匀，小结节堆积，支气管形成的小管、 小泡、小洞边 缘光滑有短毛刺，肿瘤血管增强及微小血管狭窄、 扭曲、截断。近胸膜病灶有胸膜凹陷征或牵 拽现象。钙化容积20%20%病灶增强前后值差30Hu3050Hu细支气管肺泡癌的 CT 主要表现是磨玻璃样结节（GGN） ，在 CT上的病变部位肺密度模糊增加，在病灶内仍可见肺实质有血管及支气管影的磨玻璃样影（GGO） ，它由多种原因造成，如炎症，不典型腺瘤样增生、
4、细支气管肺泡癌（BAC） 、混合肺小腺癌等。部分伴有实性结节的为混合性磨玻璃影（GGN）,癌结节成分大于 50%，可能为细支气管肺泡癌（BAC）,病理上属于原位癌，五年生存率可达100%。不典型腺瘤样增生（AAH）是细支气管肺泡癌（BAC）腺癌的前驱性病变，病灶一般在 5mm 左右，很少大于 10mm，手术标本 30%为良性病变，70%为不典型腺瘤样增上（AAH）随着病灶的增大，增浓，实质化或有细颗粒堆积，50%会发展成细支气管肺泡癌，10%-25%会成为侵袭性腺癌。因此，磨玻璃样病变在随访中如有上述变化，应积极作进一步检查，以明确诊断。如随访中病灶缩小或变淡，则为炎性病变，一般 1-3 个月
5、复查 CT。3在高分辨率薄层增强 CT 扫描中，不同病理类型的肺小结节的表现也有区别：高分化腺癌表现为磨玻璃样密度，边缘模糊；中分化腺癌则为密度均匀的软组织结节，边界清晰；低分化腺癌、鳞癌、小细胞肿瘤为密度均匀而致密的结节，边缘有深分叶。如 CT 的纵膈窗内同时发现肺内和纵膈内有大于 10mm 的 淋巴结，则肺癌的可能性不能排除。二、二、PET-CT对那些疑似病例，病灶 8mm-10mm 之间的，建议作 PET-CT（）（） 。临床根据病灶内放射性浓聚到最高处的 SUV 最大值作为参考依据，肺内小结节，一般以 SUV2.5 作为良恶性鉴别的临界值 ，SUV2.5的倾向恶性可能性大。但支气管肺泡
6、癌，类癌，含粘液成分高地肿瘤，高分化肿瘤及小病灶等可出现假阴性（即 SUV2.5） ，但活动期炎症和感染，如结核、曲霉菌病，炎性假瘤，肉芽肿可出现假阳性。因此，SUV 作为一个参考指标，需结合胸部 CT 等综合分析，如高度怀疑恶性的结节，建议作 CT 引导下肺穿刺细胞学检查，以明确诊断。PET-CT 检查前应空腹，而且 PET-CT 不能取代脑 MR 检查和骨核素扫描成像检查。三、三、CT 引导下肺穿刺引导下肺穿刺一般适用于肺的外周结节。对恶性肿瘤的诊断：20mm 的病灶，穿刺的成功率 90%左右，大于 20mm 的病灶，穿刺成功率 95%左右，穿刺从病灶中获取的组织，作细胞涂片和石蜡病理切片
7、检查，如病灶中找到异型细胞或癌细胞，则可确诊为肺癌。但是如果病灶太小，或穿刺在坏死组织或正常的肺组织中，则可能出现假阴性结果，穿刺可有气胸，出血等并发症，术前应停服阿司匹林等抗凝药物一周左右。四、纤维支气管镜检查四、纤维支气管镜检查4纤支镜是肺癌诊断和术前必不可少的检查，对肺小结节，如高度怀疑恶性可能，也可作此检查，纤支镜一般能进入亚段支气管。纤支镜下肺癌的表现分为两大类：直接表现：外生性肿瘤，浸润性肿瘤，息肉样改变。间接表现：包括充血、水肿、狭窄。如镜下见到肿瘤，则可作病理学检查，如只有间接表现而无发现，可通过灌洗，并在灌洗液中寻找脱落细胞中的异形细胞。五、支气管内超声下经支气管细针穿刺（五
8、、支气管内超声下经支气管细针穿刺（EBUS-TBNA）或肺活检）或肺活检（TBUS-TBLB） 。EBUS 主要用于探查纵膈淋巴结并导引针吸，活检紧靠支气管壁的淋巴结，通常认为淋巴结直径10mm，圆形，边界清晰，中心回声均匀，低回声是恶性肿瘤转移淋巴结；而直径小于 10mm，边界模糊，中心回声不均，高回声的多为良性改变。位于支气管旁的肺结节，也可通过 EBUS-TBLB 穿刺活检。六、常用肿瘤标志物检测六、常用肿瘤标志物检测标志物检测作为肺小结节诊断的参考及肺癌治疗后疗效的动态观察。1、癌胚抗原（CEA）在非小细胞癌（NSCLC） ，早期较低，它与瘤体的大小密切相关，瘤体越大，CEA 越高，腺
9、癌较其他病理类型更高。正常值：吸烟 0-5ng/ml，不吸烟 0-2.5ng/ml。2、神经元特异性烯醇化酶（NSE）在小细胞癌（SCLC）中 NSE 浓度升高，SCLC 敏感度最高是 NSE，与肿瘤分期正相关。正常值 0-16ng/ml。3、鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）：NSCLC 的部分病理类型可使其血清水平升高，正常值：0-1.5ng/ml。4、细胞角蛋白 19 片段：CK19 在肺癌中特异性较高而最为常用，正5常值 0-3.3ng/ml。在肾功能不全。肝硬化和慢阻肺患者中也会升高。5、表皮生长因子受体（EGFR）在肺小结节术后确定为腺癌的患者中，作 EGFR 检测以便后续治疗。EGF
10、R 是酪氨酸跨膜蛋白受体，在肺癌中突变率为 20%左右，以 19 外显子缺失和 21 外显子突变为主，在接受酪氨酸激酶抑制剂治疗组中，有 EGFR 突变比无突变者有更高的疗效和疾病的控制率。6、K-ras 基因：RAS 基因是人体肿瘤中常见的致癌基因。正常时能调控细胞的生长路径，发生异常时，导致细胞持续生长，K-ras 蛋白是 EGFR 传导通路中一个关键的下游调节因子，K-ras 基因突变与NSCLC 靶向治疗药物吉非替尼，尼罗替尼耐药有关，因此检测 K-ras基因的突变可作为 EGFR 靶向治疗耐药性产生的重要指标。七、胸腔镜下肺小结节病理学检查七、胸腔镜下肺小结节病理学检查经胸部 CT，
11、痰检，PET-CT，纤支镜检查，经皮肺穿刺等检查，如仍有未明确诊断者，可作胸腔镜下肺结节的病理学检查。在全麻双腔气管插管麻醉后，90卧位，患侧在上，用胸腔镜微创技术，根据胸部 CT 定位，术中探查确定病灶部位，卵圆钳或肺叶钳夹住病灶，Endo-GIA 直线切割缝合器，距肿块边缘 2cm 以上，切除病灶及周围肺组织。有两点需要注意：1、切下的肺组织中一定包含有病灶；2、切下的肺组织边缘没有肿瘤，且距肿瘤有一定的距离。切下的病灶立刻送病理学检查。如冰冻切片报告为恶性或可疑恶性，进一步作肺叶切除和淋巴结清扫。如冰冻报告为良性病变，则仅作病灶切除。除小结节作活检外，对肺内及肺外淋巴结也应探查及送检。如
12、果冰冻报告与石蜡报告不符，常有 5%的误差，对于冰冻报告为良性而石蜡报告为恶性的，则需要在二周左右内作第二次手术，即作肺叶切除和淋巴结清扫术。如果第一次切除的范围足够大，切缘阴性，无淋巴结肿大6和转移，且患者不能耐受或不接受第二次手术，则应密切观察随访，每 3-4 个月复查一次胸部 CT，如出现复发或转移，则应作放疗或靶向治疗，也可作射频消融。治疗治疗对于已经确诊肺癌或高度怀疑肺癌的肺小结节，应积极治疗。做到早发现，早治疗，以达到治愈的目的。肿瘤的治疗分局部和全身治疗。局部治疗包括手术，放疗。全身治疗包括化疗，靶向治疗等。一、手术治疗一、手术治疗肺叶切除加系统淋巴结清扫是肺癌手术的标准术式，为
13、了保留更多健康的肺组织，也有提倡作段叶切除的，尤其右下肺的背段和左上叶的舌段，对于高龄和肺功能不能耐受肺叶切除的患者，也有主张作楔形切除的。根据肺癌手术治疗的临床路径，作好术前检查和准备，那些位于周围型的肺小结节肺癌，我科都采用胸腔镜微创技术，作肺叶切除加淋巴结清扫。由于胸腔镜有放大六倍的功能，因此手术视野比直视更清晰，微创技术使手术创伤小，痛苦少，恢复快 ，从前作肺叶切除需要在胸壁上作一个 15-20cm 的切口 ，现在只需要作一个 5cm 的小切口和 1.5cm 的观察孔和辅助操作孔。手术切除范围遵从两个最大原则，即最大限度切除肿瘤和最大限度保留健康肺组织。肺癌手术根据彻底程度和性质，分为
14、完全切除，不完全切除，不确定切除和剖胸探查四种，对于肺小结节手术，我们尽量应做到完全切除，要求所有的切缘包括支气管、动脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤附近组织均无肿瘤残留，系统清扫淋巴结，包括肺内 3 组，纵膈3 组，最高淋巴结必须切除且镜下阴性。也有小病灶大转移的，包括7淋巴结转移和血行转移，则无法做到完全切除。手术适应症遵循无瘤原则：即保护切口，避免挤压肿瘤，先处理肺静脉再处理肺动脉。总之，手术医师在术前应详细了解病史和检查资料，有无合并症，如老慢支，肺气肿、糖尿病、冠心病等，有无服用抗凝剂，如阿司匹林，制定合适的手术方案，严格遵循手术原则，术后加强观察和积极治疗，使患者早日康复。二、化疗二
15、、化疗除完全切除的 IA 期肺癌外，其他分期的肺癌在术后建议 4-6 个周期的辅助化疗，根据病理类型，选用不同的化疗方案。化疗药物种类繁多，分为细胞周期特异性药物和非细胞周期特异性药物。前者主要对增殖细胞中 S 和 M 期的细胞有杀灭作用。作用于 S 期的有：培美曲塞、伊立替康、5-Fu、吉西他宾、柘朴替康等。作用于 M 期的有：紫杉醇、多西他赛、长春瑞宾等。非细胞周期依赖性药物：对各期细胞，包括非增殖的 G0 期细胞有杀灭作用，如异环磷酰胺（IFO） 、烷化剂、铂类化合物、表阿霉素等。非小细胞癌一般选用顺铂（DDP） ，长春瑞宾（NVB） ，吉西他宾、紫杉醇、多西他赛等，其中肺腺癌等非鳞状细
16、胞癌患者，选用培美曲塞有较好的疗效。小细胞癌选用：鬼臼乙叉苷（VP-16） 、替尼泊甙（VM26） 、异环磷酰胺（IFO） 、伊立替康（CPT-11） 、柘朴替康（和美新）顺铂（DDP）等化疗必须在医师指导下进行，化疗有一定的副作用，一般在停药后会缓解，化疗前应检测血常规，肝肾功能和肿瘤标志物。三、靶向治疗三、靶向治疗术后病理为腺癌的患者，应作 EGFR 检测，如有突变者，可用靶8向药物治疗，靶向药物主要有：易瑞沙（吉非替尼） ，特罗凯（尼洛替尼） ，凯美纳等。它们是受体细胞内区的表皮生长因子受体酪氨酸酶抑制剂， （EGFR-TKis）抑制 EGFR 酪氨酸酶磷酸化，从而阻断肿瘤细胞信号传导，抑制肿瘤细胞生长，转移和血管生长。促进肿瘤细胞凋亡。常用量：易瑞沙 250 mg/d，特罗凯 150mg/d，口服。一般不主张靶向药物与化疗药物同时应用。因为厄洛替尼等诱导细胞停止在 G1 期，而许多化疗药物的作用在细胞周期的 M 期和 S 期，因此两类药物同时使用会产生拮抗作用。但可以在化疗以后再序贯应用靶向药物，对那些不能承受化疗的腺癌患者，有 EGFR
